第二章 第八节 心力衰竭-医学课件.pptVIP

心力衰竭

（HeartFailure）;讲授目的和要求

;定义;心力衰竭分类;心力衰竭病因;心力衰竭的发病机制;病理生理;二、心肌重构

心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量等方面所出现的适应性及增生性的变化

三、心力衰竭时各种体液因子的变化

1.心钠肽和脑钠肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））

评定心衰进程和判断预后的指标

2.精氨酸加压素（argininevasopression,AVP）

3.内皮素（endothelin）

;诱因;慢性心功能不全---

chronicheartfailure;2.体征：

原心脏病体征

HR?

奔马律

两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音;右心功能不全;全心衰竭;实验室检查;诊断标准;心功能分级;鉴别诊断;治疗;治疗方法

病因治疗：去除或限制病因，消除诱因

一般治疗：休息、限盐、限水

药物治疗：利尿剂；ACEI（ARB）；?-阻滞剂

醛固酮受体拮抗剂；洋地黄制剂

特殊治疗：三腔起搏器、心脏移植;1.利尿剂;注意事项：

长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全

出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）应口服改静脉注射，或持续静脉滴注,2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺

;①排钾利尿剂：

氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞）

口服，25～50mg，2～3次/d，较缓和

适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人

注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常

呋塞米（furosemide，速尿）

口服、肌注或静脉注射，20mg，2～3次/d，快速、强效

用于急性和重度心功能不全

注意低钾、低血压

②保钾利尿剂：

螺内酯（spironlactone，安体舒通）

口服，20mg，3次/d，更缓慢

注意高钾;药物;2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);ACE;适应证:所有心衰患者,包括无症性心衰和LVEF＜40%～45%者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用

ACEI应用的基本原则是从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量,一旦调整到合适剂量应终身维持使用，以减少死亡或住院的危险性

;不良反应处理:

低血压：①调整或停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、CCB和其他扩血管药物②如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用③减小ACEI剂量

肾功能恶化：①ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高，如果肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理,如果肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用

咳嗽:咳嗽不严重可以耐受者，应鼓励继续用ACEI，如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用，并改用ARB

高血钾及血管性水肿:很少见;血管紧张素II受体拮抗剂（ARB);3.醛固酮受体拮抗剂;4.?-阻滞剂;适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅲ级患者，NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定后使用

β受体阻滞剂应在利尿剂和ACEI的基础上加用,无明显液体潴留，体重恒定

必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔6.25mg/d、卡维地洛3.125mg/d）,每2～4周剂量加倍；直至加到靶剂量

靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分

;副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化

禁忌证：支气管痉挛性疾病、严重的心动过缓、一度房室传导阻滞（P-R间期＞0.24s)、二度及以上房室传导阻滞

临床试验证实有效的?-阻滞剂：

美托洛尔，比索洛尔（?1选择性）

卡维地洛（β、α受体阻滞剂）;5.洋地黄制剂-地高辛;地高辛需采用维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg一日或隔日一次

禁忌证和慎用的情况①伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。②预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病、急性心肌梗死（AMI）后患者，应慎用或不用地高辛。③与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时必须谨慎;制剂;毒性反应

消化系统症状：纳差、恶心、呕吐

新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则

神经系统表现：黄视、绿视等

毒性反应的处理

早期诊断及时