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口腔正畸病例书写模板

口腔正畸病例模板

患者信息：

姓名：**

性别：女/男

年龄：**

主任医师：**

主治医生：**

联系方式：

初诊日期：

主诉：牙齿突出多年，需要矫正。

现病史：患者因前牙突出、面型凸出影响美观，前来就诊。

既往史：患者体健，无重大传染病史，曾接受过正畸治疗。

检查：

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口外静态：检查面部是否对称，三庭五眼是否协调，有无

开唇露齿，颏唇沟深度，有无口周肌肉紧张，露龈微笑，颊旁

间隙等。

口外动态：检查牙列类型、中线、6的关系、3的关系、

覆合覆盖、上下颌弓形、拥挤度、spee曲度，有无龋坏及修复

体情况。

口内：检查张口型、张口度、关节触诊、弹响、张口受限，

夜磨牙等。

功能检查。

诊断：凸面型，骨Ⅰ类安氏Ⅰ类，前牙Ⅰ度深覆盖，Ⅰ度

开合，上牙弓Ⅰ度拥挤。36号牙存在龋坏，需要进行正畸治

疗。

治疗方案：

1.模型分析：上下牙弓呈卵圆形，上下牙弓拥挤度分别为

**mm。

2.Bolton比：前牙比和全牙比分别为78.09%和92.05%。

3.Spee曲线为3.75.

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4.影像学分析：智齿情况、牙槽骨吸收、下颌支长度、头

侧分析、关节片等均需要进行详细检查。

问题列表：

1.软组织：凸面型、高角、颏唇沟较浅、颊旁间隙狭窄。

2.牙齿：安氏I/II/III类，前牙开合，深覆盖上前牙拥挤。

3.骨骼：上颌发育不足、双颌骨性前突。

4.关节：关节后间隙过小，髁突表面凹坑状吸收/骨皮质

连续。

其他方面也存在不良惯，如伸舌和口呼吸。因此需要进行

矫治。

矫治方案分为两种。方案一包括手术治疗、掩饰性治疗、

拔牙矫治和非拔牙矫治。方案二则是不拔牙矫治扩弓前牵排齐

整平保持。治疗过程包括关节检查、合板治疗、正畸治疗和关

节检查，以排齐整平。

在治疗过程中，患者需要随时沟通并全力配合，保持口腔

卫生和按时复诊。由于需要拔除18、28、38、48进行扩弓，

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扩弓过程可能会稍有不适，需要患者的配合。治疗结束时需要

进行CBCT、头侧和正位片拍摄。

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