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市中医医院关于成立医疗保障基金使用管理委员会的通知

院属各科室、各分院、白庙社区卫生服务中心:

为进一步压实我院对医保基金使用管理的主体责任，规范医疗服务行为，提升医保基金使用效能，切实维护医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等法律法规以及《定点医疗机构服务协议》，结合我院实际，成立医疗保障基金使用管理委员会。

一、成立医疗保障基金使用管理委员会

医疗保障基金使用管理委员会在院党委的领导下开展工作，是医疗保障基金使用管理工作的领导机构，负责领导监督、实施医疗保障基金使用管理。

主任委员:

副主任委员：

成员：

委员会下设办公室，由**兼任办公室主任，负责落实委员会各项决策部署，办公室成员由监察科、医保科、医务科、护理部、药剂科、病案管理科、财务科、信息科、招采办、医学装备科、质控办、经管办等负责人组成。临床科室主任及护士长为本科室医疗保障基金使用管理第一责任人。

二、工作职责

(一)医疗保障基金使用管理委员会工作职责

医疗保障基金委员会委员会应加强医务人员思想道德建设、规范制度建设、强化自我管理、自我教育、自我监督;应当以提升医疗保障基金使用效率，提高群众医疗、医保获得感为核心;以严格落实医疗行业规范、价格规范、医保待遇、目录管理、集中带量采购、医保服务协议、经办管理等政策为抓手;切实减少不合理使用药品、耗材、检查以及不合理收费的发生。委员会主要工作职责如下:

1.贯彻落实医保法规和政策，督促医院相关部门、科室深化落实措施。

2.负责建立健全我院医疗保障基金规范使用、报告、培训、审核、考核、追责等相关制度，明确各成员部门与医疗保障基金的使用、管理、监督相关的具体职责，实施医保工作奖惩，对使用医保基金的管理岗位负责人作出评价，确保相关医保政策认真贯彻执行。

3.研究制定医院医疗保障基金使用内部监督实施方案监督流程、考评标准等，并组织实施。定期通报考评结果，根据考评结果研究职级晋升、奖金系数调整等奖励措施或处理、处罚措施等。

4.建立费用公示制度。每半年向医保行政管理部门报告，报送费用结构信息。

5.加快推进医保监管信息系统建设，完善信息化提示拦截规则，完善医保智能管理体系，运用信息化手段和大数据技术，规范和引导临床诊疗行为，提高医保管理和基金使用的精细化水平。

6.协助医院管理部门开展行风建设，规范医疗行为，持续强化医院廉政风险监督和管理。配合临床科室按医保管理要求对医保病人做好服务工作。

(二)医疗保障基金使用管理委员会办公室工作职责

1.执行委员会各项决策，围绕医疗保障基金的使用管理工作，明确相关部门职责(医疗保险管理委员会已明确各部门职责)。

2.定期开展医保政策法规的宣传和培训，提高医务人员对医保政策的知晓率。督导临床科室、医技科室落实“三合理一规范”,对照“问题清单”“风险清单”等问题落实整改。

3.督导临床科室加强对医保患者的住院管理，杜绝冒名顶替、挂床住院。

4.督导药品、耗材的合理使用，建立药品、耗材购销存台账，妥善保存购进记录和销售凭证。

5.加强医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录的维护与对照，根据目录变化及时更新。

6.开展医疗保障基金使用的运行分析，及时发现医疗保障基金运行中存在的问题。

7.对医疗保障基金智能监控系统发现的不合规事项进行沟通反馈，确保医疗保障基金安全、合理、合规使用。

8.按照湖北省医疗服务项目价格及相关价格管理政策要求，做好价格公示，规范医疗服务收费管理。

9.负责医保相关病案资料及统计数据的存储及备查，通过医保信息系统，及时上传相关数据。

10.制定医疗保障基金使用管理中的考核指标并纳入部门绩效考核。定期对全院医保基金使用情况开展自查、督查:实现常态化、综合性监管。

11.收集和杭理临床诊疗过程中与医保基金使用相关的问题和困难，及时与医疗保障行政部门反馈，并按有关要求接受医保管理部门的政策制定咨询和约谈等。

12.组织迎接与医保基金使用相关的各级各类检查，

三、制度机制

(一)会议制度。会议包括:委员会会议、办公室会议专题会议等，委员会会议每季度召开一次，办公室会议每月召开一次，专题会议根据需要随时召开。会议主要分析研判医疗保障基金使用情况，解决医疗保障基金使用管理中出现的问题，并形成会议记录(纪要)。

(二)培训制度。根据医院实际情况，分层级、分类别分形式对医疗保障基金使用管理的法规、政策和服务协议等进行教育培训，使医保政策及时得到贯彻落实。

(三)监管制度。建立和完善部门间协同配合的监管制度，采取日常巡查与专项检查、重点检查等相结合的方式，做好医疗保障基金使用的常态化监管工作。

(四)报告制度。对医疗保障基金使用中的重要事项，形成