人民医院高额病例异常住院费用病例核查方案.docx

人民医院

2024年度高额异常住院费用病例核查实施方案

为进一步规范医疗服务和收费行为，根据《2024年度开展高额异常住院费用病例核查维护人民群众健康权益专项行动工作方案》（国卫办医急函【2024】173号）、《2024年度全省高额异常住院费用病例核查维护人民群众健康权益专项行动实施方案》（冀卫医急函【2024】29号）和《2024年度全市高额异常住院费用病例核查维护人民群众健康权益专项行动实施方案》（沧卫医函字【2024】56号）文件要求，结合我院实际情况，在全院范围内开展高额异常住院费用病例核查工作，现制定以下实施方案。

一、工作目标

以高额异常住院费用病例核查为切入点，聚焦医疗服务领域患者反映强烈的问题，进一步加强医院管理，强化依法执业意识，规范医疗服务和计价收费行为，合理控制医药费用，保障患者权益，排查风险隐患。坚持规范行为和完善制度相结合、重点整治和日常管理相结合、专项行动与长效机制相结合，建立高额异常住院费用病例核查机制，保障医疗卫生服务高质量发展。

二、组织架构

设专项行动领导小组

组长：

副组长：

组员：

成立工作专班

主任：

专班成员：

三、核查对象

对2023年全院单次住院费用超过20万元的病例开展核查，单次住院费用超过该病种平均费用3倍以上的异常病例纳入重点核查范围。

四、工作任务

深度解剖分析高额异常住院费用病例，重点核查医疗行的

规范性和计价收费的规范性。

(一)核查合理治疗情况（医务部）。合理治疗是指根据患者的病情和诊断结果，制定科学、合理的治疗方案，确保治疗的有效性、安全性。核查包括以下内容：

1.医疗技术临床应用。重点核查违规开展人体器官移植和人类辅助生殖技术、违规开展限制类医疗技术、是否开展禁止类技术、违反医学伦理规范等。

2.诊疗活动规范性。重点核查违反诊疗技术规范和操作规范开展诊疗活动、过度治疗、违反诊疗常规超限定频次频繁应用同一种医疗技术(不包括静脉或肌肉注射药物、抢救、血气分析、抽取积液等)、非必要使用费用较高技术代替一般诊疗技术等。

(二)核查合理检查情况（医务部）。合理检查是指根据患者的实际病情，选择必要的检查项目，避免过度检查或不必要的检查。核查应当包括以下内容：

1.适应症选择。重点核查无指征扩大检查范围、增加医疗检查项目、会诊增开非必需检查项目、开展非必需高值检查项目等。

2.重复检查。重点核查医务人员违反临床诊疗指南、临床路径、属地检验结果互认工作等规定，对符合互认条件的检查不予互认重新开单检查，或人为缩短复查周期高频次开展相关检查等。

3.知情同意。重点核查在开具检查单前未说明检查目的和必要性，未征得患者或家属的理解与配合。对于特殊检查，未取得患者或家属书面同意，未签署知情同意书等。

4.违法违规检查。重点核查超出诊疗科目范围开展医疗检查，开展禁止临床使用的医疗检查，使用未依法注册或者备案的医疗器械、聘用非卫生专业技术人员开展医疗检查，假借科研名义或套用现有诊疗付费项目实施检查等。

(三)核查合理用药情况（药学部）。合理用药是指根据患者的病情和药物的作用特点，选择安全、有效、经济的药物，避免滥用药物或不必要的用药。核查应当包括以下内容：

1.临床用药使用。重点核查医嘱开具药品与临床诊断或病情不相符、无适应症用药、药品剂型不适宜、给药途径不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜、重复给药、同时使用有配伍禁忌或不良相互作用的药品、无正当理由超说明书用药等。

2.重点监控药品使用。重点核查过度使用、定向使用、无指

征使用抗肿瘤药物、生物制剂、辅助用药等重点监控药品行为等。

3.抗菌药物使用。重点核查过度使用、定向使用、无指征使

用抗菌药物等。

4.药物政策落实。重点核查无正当理由不首选国家基本药物

或基本医保药物报销目录内药物、无正当理由开具高价药物等。

(四)核查合理使用医用耗材情况（卫生材料管理处）。合理使用医用耗材是指根据患者的病情和医用耗材的作用特点，选择安全、有效、经济的医用耗材，避免滥用或不必要的使用医用耗材。核查应当包括以下内容：

1.耗材使用适应症选择。重点核查高值医用耗材使用的合理性和适应症选择的准确性。

2.耗材使用合理性选择。重点核查无正当理由选用专科范围外耗材、超规格选用耗材、超常量使用耗材、选用2种以上同功效耗材、重复使用治疗目的相同的耗材、非必要选用功能性高值耗材等。

3.一次性使用的医用耗材管理。重点核查重复使用一次性医

用耗材和器械。

（五）核查规范合理计费收费情况（医保科、物价科）。

核查应当包括以下内容：

1.提高标准收费。重点核查提高价格项目单价、自定义价格

项目计价单位。

2.分解收费。重点核查将价格项目内涵包含的服务内容按照

独立价格项目单独收费。

3.重复收费。重点核查将可供多名患者合用的药品或医用