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广东定点零售药店申请表、资料说明、材料、评估表、工作纪律、现场核查意见反馈表、变更申请表--第1页

附件1

广东省定点零售药店申请表

机构名称所在区

注册地址仓库地址

统一社会信用代码或

经营许可证号码

营业执照注册号

发证日期许可证有效期限

经营方式经营范围

法定代表人

联系电话

（身份证号）

主要负责人

联系电话

（身份证号）

实际控制人

联系电话

（身份证号）

机构开户银行机构开户名称

法定代表人

机构开户账号

（企业负责人）

联系电话身份证号

申请业务类型□刷社会保障卡或医保凭证□其他___________

是否配有专（兼）是否具备与医保政策

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职医保管理人员对应的内部管理制度

和财务制度

是否建立药品进是否设立医保/非医保

销存信息系统专区，并有明确标识

是否具有符合医

保协议管理要求是否经营中药饮片

的信息系统

执业药师人执业中药师人

其他药学技术人

人药师总人数人

员

业务联系人联系电话

本机构自愿承担基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点机

构，并承诺不存在《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《广东

省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等文件有关规定的不予受

理定点申请的情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，

愿意承担一切相应的法律责任；如因本机构原因，零售药店地址