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护理文件书写问题分析与整改眼、耳鼻咽喉科

2-.评估（资料收集）二.原因分析三.整改措施四.预期目标

说明:三测单缺项和不一致主要指皮试阳性未录、术后生命体征测量次数不足、体温单与护理记录不符；缺项和空白主要指围手术单麻醉方式、手术名称、术后诊断未完善。2016年5月归档病历终末质量护理文件书写方面常见问题记录未签名缺项+空白一、数据资料医嘱护理计划单安全核查表护理记录首护围手术期翻身卡出院病人总数护理计划单欠规范围手术期其他缺页三测单医嘱皮试护理记录压疮评估过期病历合计责任病历首页不一致首护102188011质控433321080003212010

缺陷病例占17%数据资料图形对比缺页+空白44%未签名31%其他25%

详情分析----未签名首页责任签名20%医嘱单10%安全核查表首页责任签名护理计划单护理计划单20%安全核查表10%护理记录40%首护

围手术单21%护理记录58%详情分析----缺项+空白三测单14%护理计划单医嘱单7%护理记录医嘱单

不一致13%详情分析----其他欠规范13%缺页37%其他37%

二.原因分析:1.护士方面2.医生方面3.管理方面

9（一）护士方面1.部分护士的法律意识不强,缺乏自我保护意识2.护士对护理书写的重要性认识不足3.个别护士工作责任心不强4.护士综合素质偏低5.护理人员不足、工作量大

首次护理记录单1.填写不及时：医生主诉书写不及时2.缺项漏项：如既往史、过敏史、生活习惯等3.责任护士未签名4.错别字，字迹潦草体温单1.漏项：新入、手术、发热病人体温筛查遗漏2.项目填写不全：如血压、大小便、体重等未及时填写或填写不全3.皮试阳性未录例

护理记录单1.记录不及时、不完整,缺乏连续性,存在回忆录式的记录2.缺乏真实性。存在护士为亲自观察病人,想当然借鉴上一班记录3.护理记录生命体征与三测单不符4.记录后忘签名医嘱单1.转抄医嘱与执行人多为同一人签名,执行时间与实际时间不符2.有涂改,字迹潦草11

1二）医生方面1.医护之间缺乏沟通2.习惯性代替了合理性3.责任心不强

例1.长期医嘱开停时间与实际不符2.医嘱内容不具体、不规范、不完整:未及时更改护理级别3·执行单打印不及时4.主诉书写不及时

1三）管理方面1.质控细则不够明确2.质控组织不健全3.护士长监管力度不够4.未充分发挥组长作用

.整改措施:1.增强护理人员法律意识，提高护理记录质量。积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，让护理人员充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用。2.加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护士对护理记录重要的认识、工作责任心及工作水平转变服务理念变被动工作为主动

163.科室内要多次组织针对护士在书写中存在的问题进行分析,提出解决方法。比如在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理文件书写的相关问题拿出来讨论,并相互交流书写护理记录的经验,同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。

174.加强护理记录书写的质量管理。建立“自控—组控---科控”首先加强在架病例的管理:责任护士自己先质控，然后组长质控!出科病例:哪个班上出院哪个质控，然后护士长或者护理组长再次质控。转科病例:一般总务或则护士长、护理组长质控,夜间的1-3个工作日内护士长或护理组长追踪质控。

5.建立良好的医护关系掌握良好的沟通技巧,加强与医生的沟通。6.依据标准和相关制度,护士长和护理组长进行定期检查和不定期抽查。18

.预期目标通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的能力、加强医护沟通、加强护理记录书写质量的控制与管理的措施后,希望我科的护理书写质量得到大幅度的提高,争取下月提高30%。

谢谢!20