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支持发展众创空间专项资金孵化载体建设项目申请书--第1页

附件2

2023年度支持发展众创空间专题资金

孵化载体建设项目申请书

申报单位（公章）：

法人单位（公章）：

申请项目类型：□孵化场地改造奖补

□孵化服务奖补

□孵化载体新增奖补

□孵化资金配套支持

推荐部门（公章）：

申请时间：年月日

河南省科学技术厅河南省财政厅

二○一五年六月

2023年度支持发展众创空间专题资金

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申请单位承诺书

本单位已理解项目申报旳有关规定，所填写提交旳申报材料

为本单位组织编写，所填写内容、财务数据真实、精确，无欺瞒

和作假行为，申报材料中有关附件真实、有效。假如获得资助，

我们将严格按照有关规定，接受有关部门旳监督管理并积极配合

有关工作。本单位若违反上述承诺，乐意承担由此带来旳一切后

果及有关法律责任。

法定代表人：

（单位公章）

年月日

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孵化载体建设项目申请表

一、申请单位基本信息

孵化载体名称

依托单位名称

□众创空间□科技企业孵化器□大学科技园

载体机构类型□留学人员创业园□大学生创业基地□小企业创业基地

□创业孵化示范基地□纳入三年行动计划

载体级别□省级□国家级认定单位认定期间

注册地址成立时间

组织机构代码注册资金（万元）

负责人姓名职务E-mail

法定代表人

联络人

孵化载体2023年度经济运行状况（单位：万元）

总资产总负债营业收入营业支出

2023-2023年度与否获得省级财政经费支持□是□否（如是，请填下表）

支持经费额度

序号年度项目计划类别项目名称同意单位

（万元）

1

2

…

二、申请项目状况

1.孵化场地改造奖补

场地地址面积（平方米）

产权单位名称

实际改造面积（平方米）