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护理质量与安全管理和持续改进方案

护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到

医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理

管理的中心任务。

检查标准1：护理理组织①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健

全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施；②根据医院的功能

任务建立完善的护理管理组织体系；③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确；④护

理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

考核方法：查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。

改进措施：在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操

作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的

学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、

抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。

检查标准2：护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技

术能力要求和工作标准；②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工

同酬；③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房

护士与床位比至少达到4/10，重症监护室护士与床位比达到2.53/1，医院护士总数至少

～

达到卫生技术人员的50％；④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施

各级各类护士的在职培训计划。

考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。

改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的

需要。力争使病房护理人员与床位比至少达4/10,重症监护病房护士与床位比至少达2.5～

3/1，医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学

合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。

护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术

操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特

点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的“三基”训练，科室要拟订

“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人

员院内进修。

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检查标准3：护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有

基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行

效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理

环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。

考核方法：查阅资料，现场抽查。

改进措施：①在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理

制度、安全管理制度、压疮上报制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见

应急预案；②加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保

病人就医安全；③充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，每月要

进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促

进护理质量不断提高；④科室做到日有抽查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理