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《死亡病案自查评估表》（手术科室）
术后在ICU死亡患者，由手术科室和ICU共同完成死亡病案自查
病案号
死亡诊断
死亡原因
主要手术
序号
情况
YES
NO
说明（对有缺陷的项目进行简要描述）
治疗（手术或操作）前
1
入院后病情讨论分析是否到位？
2
对重要脏器功能评估或必要的客观检查是否进行？
3
病情交待或患者知情签字是否到位？
4
非本专业的严重合并症是否请会诊？
5
上级医师查房指导诊治是否到位？
6
是否存在漏诊、误诊？
7
是否有手术风险评估表或术前风险评估？
8
手术或操作适应症选择是否合适？
9
四级手术是否有多学科讨论？术前讨论是否有针对性？
治疗（手术或操作）中
1
术中各种监测是否到位？
2
术中突发情况应急处置是否及时合理？
3
术中是否损伤重要器官或发生严重并发症？
4
术中是否发生心肺循环不稳定情况（麻醉意外、低血压、休克、呼吸困难等）
治疗（手术或操作）后
1
术后观察是否到位？是否及时发现病情变化并及时处理？
2
是否有术后并发症，处理是否得当？
3
危重病人临床表现是否详细记录？危急抢救是否及时？处理是否得当？
4
有无死亡病例讨论？死亡讨论有无经验教训的总结？
5
有无其他问题（详细记录具体情况）
诊断正确完整性（入院、出院诊断明确、合理、无诊断错误或遗漏，每项诊断在病历中有依据、有分析）
手术等诊疗合理性（手术指征、术式选择、药物治疗和输血等诊疗措施的合理性、是否符合诊疗原则和指南要求）
综合分析手术过程是否存在缺陷：
术前
术中
术后
其它
检查日期：
检查人签名：
《死亡病案自查评估表》（非手术科室）
病案号
死亡诊断
死亡原因
主要手术
序号
情况
YES
NO
说明（对有缺陷的项目进行简要描述）
1
入院后病情讨论分析是否到位？
2
是否存在诊断和治疗的难点？
3
对重要脏器功能评估或必要的客观检查是否进行？
4
非本专业的严重合并症是否请会诊？
5
诊断依据是否充分？
6
危重病人临床表现是否详细记录？
7
治疗措施包括用药有无理由？
8
病情观察是否到位，是否及时发现病情变化并及时处理？
9
上级医师查房指导诊治是否到位？
10
病情交待或患者知情签字是否到位？
11
是否存在漏诊、误诊？
若有有创操作
1
操作前是否有风险评估？
2
操作是否签署知情同意书？
3
适应症是否合适？
4
操作过程是否规范？
5
操作过程中有否发生心肺循环不稳定情况（麻醉意外、低血糖、休克、呼吸困难等）
6
操作是否有并发症？
其他情况
1
死亡前抢救是否到位
2
有无死亡讨论？死亡讨论有无经验教训的总结？
3
有无其他问题（详细记录具体情况）
诊断正确完整性（入院、出院诊断明确、合理、无诊断错误或遗漏，每项诊断在病历中有依据、有分析）
诊疗合理性（对疑难危重患者观察仔细、处理及时合理，操作选择、药物治疗和输血等诊疗措施的合理、符合诊疗原则和指南要求是否符合诊疗原则和指南要求）
综合分析住院过程是否存在缺陷：
检查日期：
检查人签名：
《住院病案质量自查表》
序号
项目
分值
评分要点
问题及扣分
1
主诉
3
主诉简明扼要、重点突出，能导出第一诊断。
2
现病史
5
现病史全面清晰反映本次疾病的发生、演变和诊疗过程；要求术语准确、层次分明、逻辑性强。
3
体格检查
5
项目齐全、与现病史相关的项目有重点描述；专科检查情况全面、正确
4
首首次病程
病例特点
3
对病史进行归纳总结，要点清晰，反映鉴别诊断要点。
5
拟诊讨论
3
全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要的并发症和特殊问题，体现临床思维。
6
诊疗计划
3
制定规范、合理的诊疗计划，要求有针对性。
7
病病程记录
病情记录
5
及时详细的记录病情变化，包括患者的症状、体征和辅助检查结果。检查危急值、输血、抗生素使用、放化疗、抢救等诊疗活动记录是否规范
8
分析诊治思路
5
对患者的病情及重要的异常检查结果有分析和处理，诊治措施有依据，体现诊断过程与诊疗思路。
9
查查房记录
首次查房
5
记录补充的病史和查体、诊断依据和鉴别诊断，重点突出，有教学意识，能对下级医师的诊疗方案有必要的补充和纠正。
10
日常查房
5
准确而详细的记录上级医师查房意见，对危重、疑难病例有进一步病情分析和诊疗意见。
11
疑难危重讨论及多学科讨论记录
4
应记录各级/各科医师的发言内容，并有小结和具体诊疗措施。
12
会诊记录
2
会诊申请应简要载明患者病情、诊疗情况、会诊理由和目的。会诊记录应详细记录会诊意见及依据。
13
围手术期记录
术前评估及准备
3
根据手术风险评估级别，完成各项检查、会诊等术前准备。
14
术前小结、讨论记录
4
术前
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