六篇医院质量与安全质控考核管理制度合计.docx

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医院质量与安全质控考核管理制度

1、目的

建立以问题为导向的质量管理机制，以质控绩效考核为导向的考核机制，推行全面质量管理，持续质量改进，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院质量管理工作达到法制化、标准化、规范化，努力提高工作质量及效率，不断提升医院质量管理，保障患者安全。

2、实施方法与步骤

（1）设立科室质量管理考核赋分表。由分管院长、质控科与各职能科室沟通后确定，同时设立分类考核赋分原则：按职能部门、临床科室（手术、非手术）、医技与特殊科室（一组、二组）制定“四大类”赋分表，由各职能部门每月考核使用。

（2）设立并修订考核条款及细则（标准）及质控考核重点。由各职能考核部门依据必威体育精装版的法律、法规、规范、文件、等级医院评审标准、各质控中心的必威体育精装版质控标准等制定并修订考核标准，组织培训，并下发各科室并遵照执行；

（3）设立考核阶梯评判原则。对医疗、病案、疾病防控、输血、护理、院感、门诊、药事、医保、科教、设备等专项采用“阶梯评分法”进行评分。每个专项需至少评出3个阶梯，每个阶梯的分值保持适度差距，每类每个阶梯的科室数比例分别为1/5、3/5、1/5（原则上），以此区分优秀、良好和一般科室。

（4）设立职能部门间联席会议机制。每月由院长召开医院质量和安全管理委员会会议，对各职能部门质控结果进行复核。由各职能科室就本月重点质控问题向医院质量和安全管理委员会汇报，并提出改进措施，以及持续改进的情况；总结当月质控工作，确认考核成绩，发现存在不合格情况的将重新质控再评分。

（5）设立质控考核奖惩机制。将考核结果与科室、个人绩效及科室年度考核关联，考核成绩确认后，找出每月手术科室、非手术科室、医技科室、特殊科室一组、特殊科室二组及职能科室六组各组的中位数，（科室每月质控得分-科室所在组的中位数）×100元/人/月×科室人数=科室绩效奖罚金额。职能科室只罚不奖。科室中层双倍奖罚，即科室绩效及中层补贴各奖罚一次。将各科室绩效奖罚金额表公示在每月的《质量控制信息简报》中，并经分管院长、院长签字，由财务科根据《质控考核绩效奖罚情况》表进行奖罚。并于每年年终评先选优时，将其作为参考条件之一。

（6）设立职能部门协同反馈机制。

每月由医务科、护理部、院感科、药剂科、门诊部、医保办、病案室、宣传科、感染科（疾病控制）、输血科、医调办、科教科（临时约定）、办公室（临时约定）等科室将质控内容以PPT形式通过院周会在规定时间内向全院各中层干部进行质控汇报。

规定汇报时间为5分钟之内的科室：宣传科、感染科（疾病控制）、输血科、医患沟通办公室、科教科、办公室；汇报时间为8分钟之内的科室：医务科、护理部、院感科、药剂科、门诊部、医保办、病案室；汇报时间为30分钟之内是职能科室以专题的形式向全院各中层干部进行专题质控汇报。

（7）设立双向反馈机制，体现质控痕迹管理原则。职能科室每月质控时，对科室上月问题的追踪情况及本月质控中存在的问题，填写《质控督查反馈整改表》进行反馈、整改，一式两份，职能科室与被督查科室各一份。每月5号前（逢节假日后延）各职能部门将本月考核结果及各种质量指标汇总到《质量考核汇总表》中，经质控科统一审核，分管领导确认并经医院质量和安全管理委员会讨论通过后，由质控科排版、校准，形成当月的《质量控制信息简报》，下发各科室学习、传达、反馈、改进、留存；为体现科主任、护士长将质控反馈信息及针对质控问题的整改措施和计划及时传达到科室每位员工，在《质量控制信息简报》的末页添加科室职工关于此项工作落实情况的签名表，如未签名、漏签名或领会不到位作为质控内容反馈在下一个月的《质量控制信息简报》中，并由工会负责督导。

（8）设立闭环管理机制。在每月医院质量控制中层干部反馈院周会发布后，由质控科梳理当月质控存在的重点问题，并与相关职能科室领导沟通，提出改进建议，确认问题解决的时限，填写《质量管理改进项目表》上报分管院长审议后，做后续的追踪及督导。

（9）设立质控沟通辅导机制。根据科室需求及科室质控成绩，有针对性的开展质控进科室现场辅导；并针对科室质控表现持续较差的科室，作为质控重点沟通对象，以院长行政查房的形式进行重点督导；或召开小范围的质控专题辅导沟通会，找出薄弱点，重点突破。

医院工作人员紧急替代制度与流程

1、制度

（1）根据岗位责任制，各科室医师、护士不得自行调换班次及自行找人替班，如有特殊情况，必须经科主任或护士长许可。

（2）紧急情况下，科主任、护士长有权直接调配不在岗的科内任何医疗、护理人员来院参与医疗护理工作。

（3）紧急情况下，根据患者病情，医务科或总值班可直接请相关专业专家会诊及参与抢救，被请人员必须及时赶到，不得因其他原因耽误抢救时间。

（4）如科室替代不能满足需要，应由科室负责人向医务科、