浙江省运行病历医疗核心制度检查评分标准.pdf

浙江省运行病历/医疗核心制度检查评分标准

医院名称：总分100分实得分分检查人员检查时间

科室：患者姓名：病案号：诊断：主管医师：

项目评分标准评分方法扣分及理由

1.首次病程记录于患者入院8小时内由本院经治或值班执业□由非本院执业医师书写扣5分

医师书写，入院记录于患者入院24小时内完成。□未在规定时限内完成扣2分

□缺主治首次查房记录扣5分

2.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。

□未在48小时内完成扣2分

□无相应级别医师查房记录扣5分

3.每周至少2次副高以上医师（或医疗组长，即最高级别医

□各级查房缺1次扣2分

三级查房制度师）、3次主治医师（即中间级别医师）查房记录。

□各级查房缺≥2次扣4分

（10分）

4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断及□查房记录内容过于简单扣1分

诊疗计划。□上级医师查房未签名扣1分

□缺查房记录扣5分

5.危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗

□查房记录内容过于简单扣1分

组长）查房，应记录病情及具体诊疗意见。

□查房医师未签名扣1分

6.出院前应有上级医师（主治及以上）同意出院的病程记录□无上级医师同意意见扣2分

医疗。

□会诊不符合时限要求1次扣2分

核心1.普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达。□会诊不符合时限要求≥2次扣4分

制度2.会诊申请简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由

□会诊单不规范/缺项扣1分

相关会诊制度和目的，申请会诊医师签字。

记录（5分）3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师科别、会诊时间及

□会诊记录内容不规范、缺项扣1分

会诊医师签字。

4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。□院外会诊记录不规范扣1分

5.病程记录中要记录会诊意见执行情况。□病程记录中未记录会诊意见执行情况扣2分

分级护理制度

1.医生根据护理分级标准开立级别护理医嘱。□医嘱未开立扣2分

（2分）