关于调整POCT管理委员会成员的通知(2024.4).doc

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**医院

〔2024〕**号

关于调整POCT管理委员会成员的通知

医院各科室：

为加强本院各临床科室床边检验设备和项目的管理，规范床边检验结果的应用和质量控制，提高床边检验水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国医师法》和《医疗机构临床实验室管理办法》等有关法律、法规和部门规章，结合我院实际情况，调整**医院POCT管理委员会成员并修订POCT质控管理制度。

一、**医院POCT管理委员会

主任：党总支书记、院长

副主任：副院长

副院长

副院长

成员：质控办主任

医务科科长

护理部主任

感控办主任

后勤设备主任

采供科主任

检验科主任

肺病科主任

麻醉科主任

急诊科主任

脑病科主任

心病科主任

针灸科副主任

妇产科主任

外科主任

主管检验技师

主管检验技师

检验技师

上述人员如有变动，由相应岗位人员替补，不再另行发文。POCT委员会办公室下设在医务科，由医务科科长孙月娟担任办公室主任。

POCT协调员：欧俊波、韩玉美、李佳兴、张一松

协调员主要负责督导合理选择能够满足临床需要的检验方法、仪器及试剂，审核确立每项检验项目质量要求，协调临床科室合理使用POCT，督导临床科室建立质量保证计划，制定本科室现场快速检测质量控制程序，审查质控数据。确保病人测结果的质量。并负责培训POCT操作人员并评定操作的熟练度。

二、POCT管理委员会职责

1.负责受理本单位开展POCT的申请，按照下列原则审批。

（1）符合国家和本地区的有关法规、政策、标准和伦理。（2）符合循证医学原则。

（3）应用层次和范围与本单位临床实验室不相互重叠。

2.对开展的POCT进行统一编号管理并做好详细登记。

3.授权POCT操作人员。

4.负责定期培训和考核，保证其具有做好相应POCT检测工作的专业能力。全院范围内临床POCT操作和管理人员(医生或护士)每年必须进行一次培训与考核，记入个人培训记录本。

5.制定POCT质量管理制度和标准操作程序，并监督执行。

6.统一论证、采购和管理仪器试剂。

7.监督各部门建立相应的质量管理制度，认真执行并保留必要记录。定期组织POCT项目的比对，保证院内检验结果的一致性。

8.受理有关POCT的投诉和意见，持续改进工作。

9.委员会形成的重大意见和决议须经院长办公会、院党委会批准后方可实施。

三、POCT质控管理制度

(一）定义

POCT检测是利用便携式设备在患者床旁完成标本采集、检测和结果报告等整个流程的检验，操作简单，使用方便，可快速得到检测结果，有助于缩短检测周期、改进治疗效果和提高医疗效率。在医院常代表检验科之外进行的临床检验项目。

（二）POCT质量保证管理要求

1.制订标准操作程。POCT授权科室须制定POCT项目的标准操作程序，操作规程交由检验科审核，上报医务科审批后方可实施。检测人员应熟悉POCT质量控制理论和具体方法，并定期对仪器进行维护、保养及协助厂方校准，严禁使用过期试剂。

2.设定检验的误差允许范围。由于方法学不同，试验都应有测定值的误差可接受范围。所有POCT项目须开展室内质控，对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，并保留工作记录；参加室间质评工作，对反馈情况认真分析并作整改和总结。定期对POCT结果进行比对，包括大型仪器检测结果与各POCT仪器之间的比对，并明确比对的允许偏倚。?

3.开展POCT的科室须建立相关记录。开展POCT项目的科室须建立相关记录，包括标本检测原始记录、室内质控记录、室间质评记录、比对记录、设备运行、保养、维护维修、校准或较验的记录，以及与质量有关的投诉和处理意见记录等，所有记录和资料至少保存3年。

4.室内质量控制。所有开展POCT的科室都必须开展室内质量控制，具体办法：

（1）质控品：原则上我院POCT厂家都有配套的质控液，血糖仪根据试纸瓶上给定的范围确定质控的允许范围，其他项目参照行标或卫生部室间质量评价要求设置质控的允许范围。

（2）质控的测定：室内质控原则上要求每天进行，由POCT授权科室负责人监督实施。需追加质控的情况：当试剂批号改变、新装试剂/试纸条开封、仪器电池更换后、当怀疑仪器未处于最佳状态或试剂变质时都