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非计划拔管防范管理制度
1.目的
快速识别导管风险,采取预见性医疗护理措施,确保导管管理安全,有效预防非划性拔管的发生2.适用范围
全院各科室3定义
非计划性拔管(Unplannedextubation,UEX),又称意外拔管。指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管,通常包含以下几种情况:未经医护人员同意患者自行拔除的导管;各种原因导致的非计划性拔管;因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管4.内容
1导管分类:依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导
4.1.1高危导管:非计划性拔管发生后导致生命危险或病情加重的导管,如气管导管
胸引管、T管、脑室引流管和动静脉插管;另外各专科由于疾病和手术的特殊性,可根据其特点列出专科高危导管,如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等
4.1.2非高危导管:UEX发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管,如普通导尿管、普通胃管等。
TCIPA
4.2管道标识
4.2.1管道标识颜色:高危导管采用红色标识,非高危导管采用黄色标识
4.2.2标识放置与填写:患者置管后,应在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴并在标识贴上填写管道名称、日期,置入长度或外露长度,常规贴于距离各管道末端如标识出现污染或破损,应及时更换
4.2.3手术中置入的导管,导管标签的相关内容由巡回护士填写,并与手术者核实无误于导管上
4.2.4外院带入导管,标签上注明“外院带入”
4.2.5气管切开套管:带有气囊的气管切开套管需按制度要求粘贴标签,无气囊的气管切开套管不贴标签
4.2.6静脉导管,如PICC、CVC、输液港、带隧道带涤纶套血透或血滤导管,使用胶带记录名称、类型、置管日期、输液接头日期、贴膜日期、输液接头日期、外露长度等息,完全贴在敷贴上。导管风险评估
4.3.1医务人员应本着预防为主的原则,应用《非计划性拔管风险评估表》进行风险评估。根据评分确定患者的风险等级
4.3.1.1重症医学科留置导管患者,使用《非计划拔管风险评估表一》进行风险评估,总分6分为低度风险或无风险;总分≥6分为高度风险。
4.3.3.2病区使用《非计划拔管风险评估表二》进行风险评估,总分1-3分为低风险;4-6分为中风险;≥7分为高风险4.3.2评估时机
4.3.2.1首次评估:患者入院或转入时、留置导管后2小时内完成评估,如遇急症手术等特殊情况,术后及时完成评估。遇抢救等情况可延长至抢救结束后完成4.3.2.2评估频次
4.3.2.2.1应用《非计划拔管风险评估表一》评估时,风险评估为高风险,每日评估记
次:低风险或无风险,每3天评估记录1次;留置高危导管患者按高风险管理,每日评估记录1次。
4.3.2.2.2应用《非计划拔管风险评估表二》进行评估时,对评估存在低、中风险患者每3天评估记录1次;存在高风险患者,每24小时评估记录1次
4.3.2.2.3患者发生病情变化时随时进行评估,如意识改变、置管后、手术后、拔管后
4.4非计划性拔管的预防护理措施
1有效固定
4.4.1.1各种导管均应妥善固定,连接处连接紧密,选择合适的导管固定材料和方法
4.4.1.2固定原则:原则为固定有效,保证引流通畅;导管固定用敷料具有皮肤友好无浸渍、低敏、低残胶、高渗透性;避免导致器械相关性压疮;操作便利;患者舒适
4.4.1.3固定材料更换原则:当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时,应及时更换
4.4.2根据评估的风险等级进行三级预警,低风险为蓝色预警,中风险为黄色预警,高风险为红色预警。评估高、中风险患者应在床头放量相应警示标识
4.4.3做好管道护理的健康教育:对于清醒患者或陪人告知留置导管的目的和重要性保护导管、防止意外脱出的方法及注意事项,达到患者及陪人知晓相关内容并配合。4.4.4合理用药,有效约束
4.4.4.1对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者或对导管及不耐受息者,必要时给与有效约束。执行《住院息者身体约束制度》
4.4.4.2遵医嘱合理使用镇静剂,根据RASS/SAS评分动态调整给药方式和药物用患者的镇静深度达到治疗目标,避免镇静不足或过度
4.4.4.3因留置导管造成疼痛不适等症状,遵医嘱缓解患者疼痛,指导患者缓解不适:加强对患者及家属健康宜教,在护理记录单上记录,同时与医生沟通
4.4.5护理人员为患者翻身、移动时或进行导管相关操作时,做好导管的保护,避免过度牵拉。操作前后需确认导管位置4.4.6做好留置导管患者“七巡视
4.4.6.1依从性:患者对留置导管的耐受性及依从性
4.4.6.2固定:是否规范固定、观察管道置管长度或外露长度有无变化4.4.6.3通畅:有无扭曲、打折或堵塞等4.
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