呼吸科病历讨论记录.docVIP

实习生病例讨论记录

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科室

呼吸科

病区

床号

病人姓名

性别

年龄

入院日期

入院诊断

左上肺肺炎，Ⅰ型呼衰，高血压二级，很高危

讨论日期

讨论地点

呼吸科示教室

主讲人

参加人员

讨论目的：呼吸衰竭的预防及护理

讨论内容：（简要病史、护理措施）

主诉：间断发热2周，呼吸困难7天

现病史：患者2周前受凉后出现发热，体温最高39.0℃，伴乏力，不伴畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、咯血、气促、头痛、胸痛、心悸、腹痛、盗汗、尿痛、血尿等，就诊于我院急诊，查血象不高，中性粒细胞比例稍高，降钙素原升高，完善胸部CT提示“肺炎、肺实变、胸腔积液”，予输注厄他培南1g/天]抗感染×4天，体温当时可降至正常，此后患者仍每日发热，为间歇热，体温每日波动在36.5-38.0℃，伴随症状如前。7天前患者静息状态下出现明显呼吸困难，伴咳出少量黄痰，呼吸时可闻及明显痰鸣，遂再次就诊于我院急诊，查血气分析提示I型呼吸衰竭，予吸氧、吸痰治疗，吸出6ml黄白色痰后患者呼吸困难好转，此后患者于我院急诊抢救室继续吸休息、吸氧、化痰、雾化、怡万之抗感染治疗，患者仍间断低热。6天前抗生素调整为舒普深联合甲硝唑，患者未在发热，呼吸困难好转，复查血气分析提示呼吸衰竭纠正。现为行进一步诊治，收入呼吸ICU病房。患者本次发病以来，精神欠佳，睡眠、食欲可，二便正常，体重无变化。

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护理措施：一、气体交换受损，与左肺上叶肺炎有关依据：动脉血气分析：PH7.51

PaCO227mmHgPO249mmHg

1.评估患者使用呼吸机及辅助呼吸的状况，呼吸困难的程度

2.监测生命体征，尤其是心率，血压，心律失常的情况

3.观察患者缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征，如有无发绀，球结膜水肿，肺部有无异常的呼吸

二、清理呼吸道无效与患者肺部炎症导致分泌物增多，咳嗽有关。

依据：听诊双肺湿罗音

1．评估患者配合能力、生命体征，肺部听诊注意有无呼吸音减弱及异常呼吸音l

2．每2h翻身叩背，促进痰液排出

3．观察痰液的性质、颜色、量、气味，必要时行气道内滴入，并及时记录异常改变

4．观察患者的出入量情况，遵医嘱给予患者足够的液量，以促进体内的水化作用，使痰液稀释，利于排出

三、体温过高

依据：体温38.6℃

密切观察患者体温，每2h测量体温

利用冰袋，冰帽给患者物理降温

3遵医嘱给予退烧药、抗生素

四、有水电解质失衡的危险与腹泻有关

依据：间断稀水样便2-3次/日

观察患者饮食习惯、口味及是否挑食，纠正其不合理的饮食习惯

在尽可能的情况下选择符合患者口味的合适食物

对患者进行营养学知识的健康宣教，提高其对膳食营养的认识

给予肠内营养

五、有皮肤完整性受损的危险

依据：患者患天疱疮一年，全身可见陈旧皮疹痕迹

嘱病人卧床休息，保持情绪稳定，减少刺激

注意观察患者有无心律失常的临床症状，如心悸、乏力、胸闷、头晕、晕厥等

3注意观察心率和心律，判断有无心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤等心律失常发生

指导要点：

1、饮食指导??根据呼吸衰竭病人病情轻重及其对饮食护理要求不同，给予相应的指导。重症期：给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食。在心功能允许的情况下，鼓励病人多饮水，补充足够的水分。使痰液易于咳出，减少并发症。缓解期：指导病人逐步增加食物中的蛋白质和维生素，食物以软而于消化的半流质为主，可选用稀肉粥，馒头，新鲜蔬菜及水果等，每天5-6餐。恢复期：指导病人进普食，食物易软，清淡可口。

2、休息与活动指导??重症期：应卧床休息，帮助病人取舒适且有利于改善呼吸状态的体位，可协助半卧位或坐位，病情允许可协助病人趴伏在桌上。缓解期和恢复期：根据病人的情况指导病人合理的活动和休息计划，指导病人避免耗氧量较大的活动，并在活动中增加休息。

3、氧疗指导??氧疗能提高肺泡内氧分压，是血氧饱和度升高，从而减轻组织损伤。氧疗是低氧血症病人的重要处理措施，应根据基础疾病，呼吸衰竭的类型和缺氧的严重程度选择适当的给氧方法和吸氧的浓度。一型呼衰病人需吸入较高浓度的氧（浓度大于35%）二型呼衰病人给予低浓度持续氧（浓度小于35%）

4、日常生活指导

增强体质，避免各种诱因，避免疲劳，情绪激动等不良因素刺激，告诫病人戒烟，少去人群拥挤的地方。减少感染的机会。

合理安排膳食，加强营养，少时多餐保持大便通畅。

指导病人进行呼吸功能锻炼，有效咳嗽，排痰。

指导家庭氧疗，