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临床随访合同

甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者）：______________________

根据有关法律法规，为保障双方的权益，明确临床随访中的责任和义务，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的基础上，达成以下临床随访合同：

一、合同目的

甲方同意对乙方进行临床随访，以监测乙方的健康状况，评估治疗效果，并提供必要的健康建议和指导。双方同意共同遵守本合同的各项条款，确保临床随访工作的顺利进行。

二、合同期限

本合同自签订之日起生效，至乙方完成治疗或甲方认为无需继续随访时终止。具体的随访时间和频率由甲方根据乙方的病情和治疗方案确定。

三、双方权利和义务

1.甲方的权利和义务：

（1）按照约定的时间和频率对乙方进行临床随访；

（2）对乙方的健康状况进行评估，并提供必要的健康建议和指导；

（3）根据乙方的病情需要，调整随访方案或建议乙方转诊；

（4）保护乙方的个人隐私和医疗信息。

2.乙方的权利和义务：

（1）按照约定的时间和地点接受甲方的临床随访；

（2）如实向甲方反映自己的健康状况和病情变化；

（3）遵循甲方提供的健康建议和指导，配合甲方进行治疗和康复；

（4）支付甲方规定的随访费用（如有）。

四、隐私保护

甲方应严格遵守医疗隐私保护法律法规，确保乙方的个人隐私和医疗信息不被泄露。未经乙方同意，甲方不得将乙方的个人信息用于其他用途。

五、合同解除和终止

1.双方同意，在合同期限内，如乙方未能按照约定接受随访或提供虚假信息，甲方有权解除合同。

2.甲方在认为乙方病情稳定且无需继续随访时，有权终止本合同。

3.本合同在以下情况下可以解除或终止：不可抗力、双方协商一致、乙方病情需要紧急治疗等。

六、违约责任

1.如甲方未按照约定对乙方进行随访，应承担违约责任，并赔偿乙方因此造成的损失。

2.如乙方未按照约定接受随访或提供虚假信息，甲方有权解除合同，乙方应承担由此产生的后果。

3.双方因履行合同发生争议，应协商解决。协商不成的，可以向有关部门申请调解或向人民法院提起诉讼。

七、其他事项

1.本合同未尽事宜，双方可另行协商补充。

2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。本合同自双方签字或盖章之日起生效。

3.本合同的解释权归甲方所有。如乙方对本合同内容有任何疑问，可在签订合同前向甲方咨询。

甲方（盖章）：____________________乙方（签字）：____________________

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