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关于病历真实性的专家共识

关于病历真实性的专家共识

目录

1术语与定义

1.1病历

1.2病历属性

1.3病历真实性

2病历制作的基本要求与病历分类

2.1病历制作的基本要求

2.2病历的分类

2.2.1按照病历的内容划分

2.2.2按照病历的完成状态划分

2.2.3按照病历的运行状态划分

2.2.4按照病历的载体划分

2.2.5按照医疗服务环节划分

3病历规范修改和补正的要求

3.1病历修改和补正的含义

3.1.1病历修改

3.1.2病历补正

3.2病历规范修改、补正的一般要求

3.3病历规范修改、补正的主体

3.4病历规范修改、补正的时间和方式

3.5病历规范修改、补正的内容

3.6病历修改、补正的禁止情形

4患者病历知情权保障

4.1患者病历知情权

4.2患者查阅、复制病历的范围

4.3患者对病历的复制

4.4病历复制的形式

5病历的封存和启封

5.1病历封存的法律意义

5.2病历封存的程序和要求

5.3病历启封的程序和要求

6病历保管、使用及防丢失、泄密的措施

6.1病历保管

6.2病历失窃、被抢夺事件处置

6.3医疗机构内部使用病历

6.4司法、行政、监察机关等依法查阅复制病历

7病历不真实的认定与评价

7.1影响病历真实性认定的因素

7.1.1病历完善

7.1.2病历伪造

7.1.3病历篡改

7.1.4病历质控

7.1.5签名

7.2病历不真实认定的一般要求

7.3病历不真实的解释

7.3.1当事人对病历不真实解释的重要性

7.3.2当事人对病历存在问题做出合理解释的采纳

7.4病历真实性的认定和评价方法

7.4.1病历真实性全面评价法

7.4.2病历真实性局部评价法

7.4.3病历内容合理性解释法

7.4.4病历内容与其他证据印证法

7.5病历书写不规范的认定

7.5.1病历书写不规范认定的一般要求

7.5.2病历书写不规范认定的标准

7.6病历伪造、篡改的认定

7.6.1病历伪造、篡改认定的标准

7.6.2病历伪造、篡改认定的参考因素

8病历被认定为不真实的后果

8.1民事法律责任

8.1.1推定医疗行为存在过错

8.1.2与病历被认定不真实类似情形的后果

8.2行政法律责任

8.3刑事法律责任

参考文献

研究单位：

执笔人员：

研究人员：

正文：

关于病历真实性的专家共识

病历是记录诊疗行为的载体，是医务人员在对患者诊疗过程中形成的记载患者病情及医务人

员诊疗活动的专业技术性文件。因其系对诊疗护理过程的记载，是卫生行政部门进行医疗

质量的评价和管理、医保部门付费和监管的主要数据来源；在行政处罚、司法审判中，

病历成为主要证据，兼有当事人陈述、专家意见、书证等类型证据的特点。

病历形成有一个过程。经治医师初步记录诊疗信息，上级医师或者诊疗组、科内讨论后

进行修订，归档后基于病历质控要求可能还需要根据规范进行修订。因此，初步形成的

病历在规范性、完整性、逻辑性等方面均可能存在瑕疵。我们应当以客观、理解、实事求

是的心态对待病历。

目前，在医疗损害责任纠纷和医疗鉴定过程中，病历的真实性问题成为相关各方关注的

重点。特别是在有卫生行政部门对病历书写中的违法行为作出行政处罚的情况下，患方

会以该处罚事项为依据，在医疗损害责任纠纷案件中要求适用《民法典》的规定，推定

医疗机构存在过错。这种方式甚至一定程度上成为了患方常用的诉讼技巧。但从病历合

规性而言，行政管理和质量控制的规范要求与司法审判中证据真实性的规范要求不同。

因此，在司法审判和过错鉴定中，不宜以行政管理和质量控制规范替代证据规则。

为了规范医务人员病历书写行为和医疗机构病历管理，保障病历的真实性，发挥其在医疗、

教学和科研活动中的专业作用；在涉法、涉保等医疗机构外部的社会活动中，保证病历能

够作为鉴定、仲裁、行政执法、诉讼、人民调解等法律活动的重要依据，为办案单位采

纳作为证据使用，我们召集法律、证据、鉴定、临床、医院管理、病案管理等领域的专

家，尤其邀请了具有丰富办案经验的法官、检察官及律师参加，经过充分调研、分析讨

论、案例剖析、征求意见，形成本专家共识。

本专家共识的提议、研讨、征求意见、行文、发