整形医院眉部整形医疗服务合同.docx

《整形医院眉部整形医疗服务合同》

甲方（患者）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

身份证号码：[身份证号]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[联系电话]

乙方（整形医院）：

名称：[整形医院名称]

法定代表人：[医院法定代表人姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[联系电话]

医疗机构执业许可证编号：[许可证编号]

鉴于甲方有眉部整形的需求，乙方具备提供眉部整形医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规的规定，就甲方在乙方处接受眉部整形医疗服务事宜达成如下合同：

一、服务内容

1.**眉部整形项目**

-乙方为甲方提供的眉部整形项目为：[具体眉部整形项目，如纹眉、提眉术、眉再造术等]。

-如果存在不同的技术或方案可供选择，乙方应向甲方详细说明各方案的特点、效果、风险等内容，经甲方选择确认的方案为：[明确甲方所选方案内容]。

2.**服务范围**

-乙方提供的医疗服务包括但不限于：手术（操作）前的咨询、眉部检查、健康评估、确定手术（操作）方案，手术（操作）过程中的医疗操作，手术后（操作后）的护理指导、定期复查以及必要的后续调整等。

二、服务流程

1.**术前（操作前）**

-咨询与评估：乙方应安排专业的眉部整形医生为甲方提供眉部整形项目的咨询服务，详细解答甲方关于手术（操作）效果、风险、恢复时间等问题。同时，对甲方眉部的毛发状况、皮肤类型、眉部形态、病史、过敏史等进行全面评估，以确定甲方是否适合接受所选的眉部整形项目。

-术前检查：甲方应按照乙方的要求进行必要的术前检查，如眉部皮肤检测、血液检查（血常规、凝血功能等）等。检查费用由[甲方/乙方（明确约定）]承担。

-术前告知与同意：乙方应向甲方详细告知手术（操作）方案、手术（操作）风险、可能出现的并发症（如感染、出血、眉部形态不理想、色素沉着（针对纹眉等项目）、瘢痕形成等）以及术后（操作后）注意事项（包括眉部护理、用药、休息、饮食等方面）等内容。甲方应在充分理解上述信息的基础上，签署手术（操作）知情同意书。

2.**术中（操作中）**

-乙方应按照医疗卫生管理法规、诊疗护理规范和既定的手术（操作）方案为甲方实施眉部整形手术（操作）。在手术（操作）过程中，应尽到合理的注意义务，确保手术（操作）的安全性和有效性。

3.**术后（操作后）**

-护理指导：乙方应为甲方提供术后护理指导，包括但不限于眉部伤口（如有）的清洁与护理、避免沾水、用药指导、饮食建议、休息要求等。

-复查：甲方应按照乙方的要求按时进行复查，复查时间安排为术后[具体时间间隔，如1周、2周、1个月等]，以便乙方及时了解手术（操作）效果和甲方眉部恢复情况。乙方应根据复查结果，给予相应的处理和建议。

三、医疗费用及支付方式

1.**医疗费用**

-本次眉部整形医疗服务的费用总计为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。此费用包括手术（操作）费、检查费、药品费、护理费（如有）等与眉部整形手术（操作）相关的全部费用，但不包括可能因术后（操作后）并发症或其他意外情况而产生的额外费用。

2.**支付方式**

-甲方应在以下时间和方式支付医疗费用：

-预付款：在签署本合同后的[X]个工作日内，甲方支付医疗费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）。

-尾款：在手术（操作）当天或按照乙方规定的时间（如术前检查合格后），甲方支付剩余的医疗费用，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）。

-支付方式为[具体支付方式，如现金、银行转账、微信支付、支付宝支付等]。乙方应在收到甲方支付的款项后向甲方提供合法有效的发票。

四、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.**权利**

-有权要求乙方按照本合同约定提供眉部整形医疗服务。

-有权了解自己的眉部状况、手术（操作）方案、手术（操作）风险、费用等相关信息，并对手术（操作）过程中的疑问提出询问。

-在乙方违反本合同约定或存在医疗过错时，有权要求乙方承担相应的责任，并依法维护自己的合法权益。

2.**义务**

-如实向乙方提供自己的眉部状况、病史、过敏史等信息，不得隐瞒或提供虚假信息。

-按照乙方的要求进行术前检查、术后护理和复查，积极配合乙方的医疗服务工作。

-按照本合同约定的时间和方式支付医疗费用。

（二）乙方权利与义务

1.**权利**

-有权要求甲方如实提供个人眉部信息，并按照本合同约定支付医疗费用。

-在甲方不配合医疗服务工作（如