口腔医院医疗纠纷调解协议.docx

《口腔医院医疗纠纷调解协议》

甲方（患方）：

姓名：[患方姓名]

性别：[患方性别]

年龄：[患方年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（口腔医院）：

名称：[口腔医院名称]

法定代表人：[法人姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[电话号码]

鉴于甲方在乙方医院接受口腔医疗服务过程中发生了纠纷，经双方友好协商，在[调解机构名称/双方共同认可的第三方调解人]的调解下，就该医疗纠纷达成如下调解协议：

一、纠纷事实及争议焦点

1.**纠纷事实**

甲方于[就诊日期]在乙方口腔医院接受[具体口腔医疗服务项目，如拔牙、种植牙等]治疗。在治疗过程中/治疗后，甲方出现了[描述甲方出现的症状或不良后果，如伤口感染、牙齿修复失败等]情况。

2.**争议焦点**

双方就乙方的医疗行为是否存在过错、该过错与甲方出现的不良后果之间是否存在因果关系以及甲方因此遭受的损失范围等问题存在争议。

二、调解方案

1.**乙方责任认定及赔偿金额**

经双方协商一致，乙方承认在对甲方的医疗服务过程中存在一定程度的[具体过错内容，如操作失误、术前评估不足等]，该过错与甲方目前的[不良后果]存在一定的因果关系。乙方同意向甲方支付一次性赔偿款人民币[X]元（大写：[大写金额]），该赔偿款包括但不限于甲方的医疗费、护理费、误工费、营养费、精神损害抚慰金以及后续可能发生的康复费用等一切与此次医疗纠纷相关的费用。

2.**支付方式及期限**

乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将上述赔偿款支付至甲方指定的银行账户。

甲方指定银行账户信息如下：

开户银行：[银行名称]

银行账号：[账号]

账户名称：[甲方姓名]

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

（1）甲方有权按照本协议约定获得乙方支付的赔偿款。

（2）本协议生效后，甲方有权要求乙方不再就此次医疗纠纷向其提出任何形式的权利主张或追究其任何责任。

2.义务

（1）甲方应向乙方提供与此次医疗纠纷相关的所有病历资料、检查报告等证据材料的原件（如有）。

（2）甲方在收到乙方支付的赔偿款后，应出具收款凭证给乙方。

（3）本协议生效后，甲方不得再以任何理由就此次医疗纠纷向乙方提出额外的赔偿要求，不得向任何行政部门、司法机关等投诉、起诉或申请仲裁乙方，也不得通过媒体、网络等渠道对乙方进行负面宣传或诋毁。

（二）乙方权利与义务

1.权利

（1）乙方在按照本协议约定支付赔偿款后，有权要求甲方遵守本协议约定的各项义务。

（2）本协议生效后，乙方有权要求甲方不再就此次医疗纠纷对乙方进行任何形式的干扰或影响医院正常运营的行为。

2.义务

（1）乙方应按照本协议约定的时间和方式向甲方支付赔偿款。

（2）乙方应对此次医疗纠纷的处理结果进行内部总结和反思，加强医疗质量管理，避免类似纠纷再次发生。

四、必威体育官网网址条款

1.双方应对在处理本次医疗纠纷过程中知悉的对方的商业秘密、个人隐私以及纠纷相关的所有信息（以下统称“必威体育官网网址信息”）予以必威体育官网网址。必威体育官网网址信息包括但不限于甲方的病情、治疗过程、赔偿金额，乙方的内部讨论情况、医疗管理问题等。

2.未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露、使用或允许第三方使用必威体育官网网址信息。但法律法规另有规定或政府部门要求披露的除外。

3.本条款的必威体育官网网址期限为自本协议生效之日起[X]年。

五、违约责任

1.若乙方未按照本协议约定的时间和方式向甲方支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金；逾期超过[X]日的，除支付违约金外，甲方有权要求乙方按照本协议约定赔偿金额的[X]倍支付赔偿金，并有权通过法律途径追究乙方的违约责任。

2.若甲方违反本协议约定，在收到赔偿款后仍就此次医疗纠纷向乙方提出额外赔偿要求、进行投诉、起诉、申请仲裁或进行负面宣传诋毁等行为，甲方应退还乙方已支付的赔偿款，并按照赔偿款金额的[X]倍向乙方支付违约金，同时乙方有权通过法律途径追究甲方的违约责任。

六、协议的变更和解除

1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。

2.在履行本协议过程中，若出现不可抗力等不可预见、不可避免且不可克服的客观情况，导致本协议部分或全部无法履行，双方应及时协商解决，可根据实际情况变更或解除本协议，但不影响双方根据本协议应承担的违约责任（如已发生违约行为）。

七、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用[具体法律法规，如《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》等]。

2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各