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失眠调查报告(共4篇)--第1页
失眠调查报告（共4篇）
失眠调查问卷
1、性别：a男b女
2、班级：a大一b大二c大三d大四3、对自己的
睡眠状况满足吗？a不满足b一般c满足4、你失眠过
吗？a是b否5、失眠的频率？a始终b常常c间或
6、你什么时候开头有失眠的症状？a大一b大二c大三
d大四7、失眠缘由？(可多选)a环境因素b学压力c
躯体疾病d不良习惯（睡前喝茶或咖啡）e情感纠纷f
经济压力g人际关系h将来规划以及就业压力i其他
8、你___后多久能入睡？a立刻b15分钟内c15~30分
钟d30~60分钟e超过60分钟
9、你晚上入睡的时间？a23：00—24:00b24:00—00:00
c01:00—02:00d02:00以后10、你入睡后中途是否易醒？
a从不易醒b很少易醒c有时易醒d经常易醒e总是
易醒
11、入睡醒后多久才能入睡？a立刻b15分钟内c
15~30分钟d30~60分钟e超过60分钟
12、你每周有多少个早晨觉得自己醒得太早？a1次b2
次c3次d4次e超过4次
13、早晨醒来时的精神状况？a头脑神清气爽b头脑糊
涂，与平常相像c心情一般d心情稍差e心情很坏
失眠调查报告(共4篇)--第1页
失眠调查报告(共4篇)--第2页
14、醒来时的身体状况？a无疲惫感，比平常还好b无疲
惫感c稍有疲惫感及不适d感觉疲惫，不适明显e很疲
惫15、白天的精神状态？a无疲惫感，比平常还好b五
疲惫感，与平常相像c晒为感到不适d感觉疲惫，不适明
显e很疲惫16、白天精神状态？a头脑神清气爽b头
脑糊涂c心情一般d心情较差e心情很坏
17、你平常睡几个小时？a8小时上b7~8小时c6~7
小时d少于6小时18、失眠以后你会实行什么措施？（可
多选）a药物b嬉戏消遣c听音乐d看书e什么也不做，
闭
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