基层医疗机构门诊病历质量控制评估标准.docx

基层医疗机构门诊病历质量控制评估标准（分）

医共体单位：下属卫生院：

检查内容

分值

评分方法

得分

扣分理由

1.首次就诊，主诉准确、现病史描述重点突出、体格检查和辅助检查项目完善，诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。

10

缺主诉扣5分，主诉不清扣2.5分，现病史要写清发病时间、主要症状、阴性鉴别症状、发展经过及诊治情况缺一项扣2分，项目空缺一项扣2分。

2.诊治过程中及时根据病情变化调整诊疗计划，并及时记录。

10

未及时记录变化及调整诊疗，扣2分/项。

3、既往史、个人史、家族史、体检、初步诊断、日期、科别、签名等填写完全

10

项目空缺一项扣2分，写“无殊”的扣3分，过敏史未写扣5分。

4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。危急值的报告时间、结果、临床意义、是否处置、处置措施、效果观察等需要在病程记录中体现。

10

重要辅助检查报告结果有异常，无记录与分析扣2分。缺危急值处理记录扣5分，记录不全面扣1分/处。

5.补充、修正诊断，本次就诊过程中需要处理的基础疾病的诊断，有相应诊断依据的记录。

5

未记录扣2分，内容有缺陷或记录不完整扣1分。

6、病历首页：项目填写齐全，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话、过敏史等

10

项目空缺一项扣2分，过敏史未写扣5分，发现首页被撕扣10分

7、复诊病人：同一疾病复诊病人应重点记述前次就诊后诊疗结果和病情演变情况

10

一周内复诊病史、体格检查可有侧重，处理意见、初步诊断扣分同首诊病人；超过一周复诊主诉、现病史、体格检查、处理意见及诊断要齐全，扣分同首诊病人

8、因不同疾病复诊的患者，主诉、症状、体征、相关病史及诊断处理等要具体书写

10

按以上不符合要求酌情扣分

9、三次就诊未确诊必须请上级医师或相关科室会诊，有相应会诊记录

10

如无上级医师或相关科室会诊，扣10分；病情无好转或三次未确诊，应向总院或者上级医院转诊，未及时告知或转诊扣10分

10.门诊手术术前需有必要的辅助检查。

5

缺相关检查扣1分/项

11.门诊手术术前应告知手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施等。

10

告知不规范扣2分/项，无告知扣10分。

检查专家签名：检查日期：