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发热的鉴别诊断思路

第一部分概论

一、发热的定义●人体正常体温范围19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。●发热的定义口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃

二、发热的机理安静时：骨骼肌、肝脏产热器官运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等直接导致发热广泛的皮肤病变、心力衰竭等散热器官主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）

密集的温觉感受器少数冷觉感受器散热反应产热反应前部后部下丘脑神经“情报”整合处理的部位

调定点学说?人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等

?发热可作为临床许多类疾病的共同表现?发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。

三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等非感染性发热变态反应及结缔组织病实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风

四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现

第二部分诊断步骤

一、采集病史与体格检查有的放矢的原则两个原则“重复”原则

Ⅰ.有的放矢的原则?1961年，Petersdorf和Beeson发表论著，推广著名的“Sutton法则”?询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”

分析举例反复出现一过性畏寒、菌血症寒战，继之高热询问、寻找“定位”线索局部感染灶

病例，复查B超右膈下脓肿

Ⅰ.有的放矢的原则Ⅱ.“重复”原则采集病史、查体、重要检查?入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏?疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的

（一）起病状态?一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染?非感染性疾病发病相对较慢★不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据

二、热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。

★大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关应注意：?动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助?体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索?勿滥用退热药

情况1提示：治疗得当，病情恢复

情况2提示：①用药剂量不足或出现耐药菌株；②可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时

情况3提示：①细菌感染的诊断是否正确；②感染菌可能对所用抗菌药物耐药；③是否出现药物热

许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。

（三）热度与热程1.急性发热：指自然热程在2周以内者?绝大多数为感染性发热?病毒是主要病原体?非感染者仅占少数

2.原因不明发热（FeverofUnknownOrigin，FUO）：FUO规定的标准：感染肿瘤性疾病FUO病因结缔组织病最终诊断不明者

FUO分类?经典的FUO:?HIV相关FUO:?粒细胞缺乏者FUO:?住院患者FUO:

美国FUO中最常见的疾病分类感染心内膜炎白血病骨髓炎淋巴瘤导管感染恶组肝炎胰腺炎前列腺脓肿骨髓发育不良综合征干燥综合征肿瘤结缔组织病成人Still病颞动脉炎其他夹杂病药物热人工热风湿、类风湿家族