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发热待查的诊断思路和合理治疗

什么是发热待查？?较长时间的发热病人？?门诊治疗无效的发热病人？?常规抗生素治疗无效的发热病人？?需住院治疗的不明原因发热病人？

经典发热待查的定义发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。

国外对特殊人群FUO的定义?HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。?颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106/L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。?老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。?住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。?儿童FUO的诊断标准仍不统一。国内，经典的FUO定义仍是最为适用的

发热机制?调定点理论?有致热原性发热?内源性致热源、外源性致热源?无致热原性发热?体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱?对躯体的影响

FUO病因构成

发热的病因虽极为复杂但如能详细询问病史进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查绝大多数的发热病因可以查明

详细采集病史的重要性热程与热度伴随症状热型病史线索？是否发热

表1发热待查的病史线索药物或毒物接触史蜱接触史药物热、烟雾热间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史肌痛鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV心血管异常干咳亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎眼痛或视力异常消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病腹痛背痛颈痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎

体格检查常是诊断的关键?应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门等均不要遗漏?要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征

欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）外周神经病变结节性多动脉炎

SBE的结膜瘀点

Jane-way损害

Oslers结节

Still病皮疹

SLE手部皮疹－可见指端出血性皮疹和脱皮

实验室检查的作用?实验室检查在诊断中具有重要意义?必要时应反复送检以提高阳性率?新技术、新设备的出现和应用?重视创伤性检查的价值?既要重视又不盲从，应结合临床分析判断

发热待查常见病因分析

一、感染性疾病?结核病?许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。?其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。?发热可能是最初唯一的临床表现?正确评价结核菌素试验

一、感染性疾病?伤寒和副伤寒：?国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。?不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见?肥达反应的诊断价值?感染性心内膜炎?IE的临床特点发生了很大的变化欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血?培养阴性也愈来愈多。

一、感染性疾病?败血症?金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。?腹腔内感染或其他部位脓肿?腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿?齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。

一、感染性疾病?胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。?慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。?艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。?其他各种感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等

二、肿瘤?淋巴瘤?以发热为主要症状或首发症状者占16％～30％?周期热最具特征，Pel—Ebstein型热?病程较长，最长可达3～4年?可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。

二、肿瘤?恶性组织细胞病?白血病?肝肿瘤和其他实体性肿瘤

三、结缔组织疾病?系统性红斑狼疮90％以上的病例可出现发热à部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。à80％～95％以上的SLE病例抗核抗体试验阳性à抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体à

三、结缔组织疾病?类风湿关节炎：约占FUO病因中6％?药物热?亚急性甲状腺炎?混合性结缔组织病(MCTD)