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儿科典型病案分析报告

病例一蛋白质-能量营养不良

病史

1.病史摘要：

××,女，10个月。主诉：体重不增2个多月。

患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，

病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出

生体重3.5kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。

2.病史分析：

(1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近2月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质-热能营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗

的情况，寻找诱因和病因。

(2)病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，

以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。

(3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能

紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。

体格检查

1.结果：

T36.2℃,P108次／分，R28次／分，身高70cm，体重5kg。

精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0.2cm。肝

脏肋下2.5cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。

2.体检分析：

(1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮

肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。

(2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，

前囟凹陷。.

辅助检查

1.结果：

实验室检查：血常规：WBC5.2×109/L,、N0.40、L0.58,，Hb87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化：ALT55.2IU/L，AST581U/L，GGT871U/L，LDH6191U/L，HBDH2271U/L，TP49g/L，ALB29g/L；肾功能正常；血K+3.5mmol/L、Na+131mmol/L,、Cl-96mmol/L；空腹血糖3.5mmol/L；乙肝两对半：

阴性。

2.辅助检查分析：

患者实验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养

不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。

诊断与鉴别诊断

1.诊断：

蛋白质-能量营养不良

2.诊断依据：

(1)生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低＞40％。

(2)明显消瘦，腹壁皮下脂肪减少0.4cm。

(3)有反复腹泻病史，影响食物消化吸收。

(4)喂养史中，近2个月中主要以米粉喂养，有蛋白质热能不足。(5)伴其他系统功能紊乱，有肝功能损害，低蛋白血症，贫血等。

3.鉴别诊断：

(1)慢性感染：丢失过多蛋白质致低蛋白血症，常合并不同程度的

营养不良，治疗应着重抗感染，以及对原发病的处理.

(2)营养性贫血：缺乏铁、维生素B12及叶酸，出现营养性贫血；

常是营养不良的合并症，在检查和治疗过程中应值得注意。

4.营养不良的分度标准

（1）临床分度标准：

分度体重低于正常均值腹部皮下脂肪厚度消瘦肌力精神状态皮肤

弹性

I度15～25％0.8-0.4cm不明显基本正常基本正常正常

II度25～40％0.4cm明显减低，肌肉松弛不稳定，易疲乏较差

III度40％消失皮包骨状肌肉松弛或萎缩萎靡，反应低下极差

(2)分型标准：

1)体重低下（underweight)：小儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此指标反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，但不能区别急性还是慢

性营养不良。

2)生长迟缓（stunting)：小儿年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期

慢性营养不良。

3)消瘦（wasting)：小儿身高别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。