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医院统计自查报告

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医院统计自查报告

(一)、组织管理

1、依法执业医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按

照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行

医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按

规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违

法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制

度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制

度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到

各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。

医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法

律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、

法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。

2、医院行政管理机构和管理机制医院实行院长负责制和院科两

级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善

的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室

的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理

组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重

大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务

公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构

和院领导赞誉度调查均≥85%。

3、人力资源医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，

三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数

与病房护士比1：0.53(骨科床位与护士比为1:0.6)，ICU病房床数与

床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。

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卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫

技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职

称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术

人才人数的比例基本符合规定要求。

各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管

理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。

近年来无专家及中青年骨干出走的现象。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实

施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生

规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制

定了医院3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作

总结能准确反映计划的完成情况。

(二)、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医

院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医

疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生

行政管理部门对医院法定统计信息的需要。

医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的

工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，

安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。

建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。

(三)