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医院医疗风险管理制度

在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者

家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险

的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医

疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，

降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理制度

1．院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责

任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2．医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐

患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3．医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，

通过院科两级进行管理，开展日常风险管理工作。

4．院科两级各质量与安全管理组织每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致

后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

5．科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测

的医疗风险。

6．科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，

查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上

报至医务科。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病

区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

7．院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理

委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记

录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及

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便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗

风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

8．医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院

长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方

案。

三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）

1．危重病人抢救及高风险手术病人。

2．急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。

3．麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。

4．界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风

险的。

5．对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。

6．对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生

严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。

7．对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后

果的。

8．对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍

可能存在医疗风险的。

9．对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐

患的。

10.因玩忽职守、无故拖