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医院三甲复审迎检手册(管理一组)--第1页

管理一组

一、检查条款：共116条，核心条款8条。

二、检查线路：涉及多数职能管理部门，中医、急诊以及抽取若干临

床科室。包括：门诊办、门诊科室（随机抽取若干诊室）、中医科、

便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医

保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察

室、放射科、预防保健科、临床科室（抽取若干临床科室，考核质控

与不良事件等）。

三、检查重点：

（一）门诊办及门诊科室：

重点：

（1）预约挂号

（2）门诊布局与就诊流程

（3）门诊医务人员管理与流量监控

（4）多学科综合门诊

（5）门诊方位应急预案

（6）门诊患者满意度

询问：

（1）门诊办专职人员有几名？负责什么内容？

（2）患者的预约方式，预约系统如何查看预约率？去年预约率多少？

（3）出诊医师如何管理，查看出诊医师管理制度，如何执行扣罚制

度?

（4）门诊与辅助科室之间的协调机制？

（5）询问通过哪些途径考核门诊医生？

（6）门诊投诉在哪里投诉？

（7）门诊办是否有流量监控？高峰时段病人如何分流？

（8）如有医生停诊，是否有其他医生替代或对外公布停诊信息？

（9）是否有开展MDT门诊

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（1）查看危重病人优先处理管理规定

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（2）查看多学科门诊的材料

（3）门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料

（4）抽查门诊医生工作站，查看出诊时间、预约人数、诊疗人数

（二）中医科（必查科室）

中医科：

询问：

（1）LED显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法

（2）询问科室质量管理小组负责制及考核指标

（3）中医科是否有病房？病床使用率多少？

（4）你们的绝招是什么？

查看：

（1）查看中医科人员名册、开展的亚专科（中医泌尿、骨伤、妇儿、

针灸、内科）

（2）查看科室质量管理小组

（三）中医骨伤科

询问：

（1）如何解决住院超30天问题？

（2）上报职能科室相关记录，职能科室如何协助解决？

（3）询问科主任科室制定的考核目标

（4）去年有哪些负性指标

查看：

（1）查看医务人员花名册及资质

（2）查看人员岗位职责

（3）查看病案库、抽查电子病历质量

（4）应急预案

（四）便民服务中心：

询问：

（1）主要负责什么工作？预约渠道有什么？预约率有多少？复诊如

何挂号？专家门诊如何挂号？稀缺专家一般看门诊看到几点？是否

常态化加班？预约和爽约的是否分开做统计？

（2）医保报销是否一定要去窗口？

（3）预约率如何？如何统计？

（4）发热病人如何分诊？

（5）若看到晕倒患者，如何处理？

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（1）医院执业许可证与母婴执业证是否公示

（2）查看路过病人门诊病历

（3）投诉流程

（五）收费处

询问：

（1）收费信息系统出现故障如何处理？是否有演练？

（2）收费窗口排队过长如何处