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腹腔冲洗在消化道瘘术后护理中的应用
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【摘要】目的：探讨腹腔冲洗在消化道瘘术后护理中的应用效果。方法：当术后发现消化道瘘出现时，及时在预置的引流管中置入冲洗管、引流管和进气管来进行持续冲洗引流，观察冲洗引流液的性质和进出平衡等，观察患者临床症状如腹痛、发热等，记录患者瘘的愈合时间。结果：本组30例均经腹腔持续冲洗引流后消化道瘘痊愈，未经手术治疗而出院，平均住院时间为29d，消化道瘘愈合平均时间为10.4d，均无腹腔感染、皮肤破溃感染和脓毒症等并发症的发生，均未出现引流管堵塞、滑脱等情况。结论：腹腔冲洗治疗消化道瘘的一种有效方法，高质量的管道护理起到了关键作用，可应用于临床。
【关键词】腹腔冲洗；消化道瘘；护理
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2015年3月～2016年5月我科行胰十二指肠切除、肝门部胆管癌切除和胃癌根治性切除等手术后发生消化道瘘患者30例，男性18例，女性12例，平均年龄60岁。其中，十二指肠残端瘘4例，胆瘘10例，肠瘘13例，胰瘘3例。所有病人均出现不同程度的恶心、呕吐等胃肠道不适症状。
1.2方法
1.2.1制作腹腔三套管持续冲洗引流
术中预置的腹腔引流管腹腔内段的侧孔必须多而密，8～10个为宜，当瘘确诊后将预置的腹腔引流管距皮肤5～6cm左右剪断，从断端插入冲洗管、负压吸引管和进气管，制成三套管。冲洗管为一般的输液器，剪去末端的头皮针后，在其末端剪3～5个直径约1mm的侧孔，便于冲洗，并保留输液器的控制开关。负压吸引管为一次性鼻氧管，长约20cm，其末端剪3～3个直径约2～3mm的侧孔，以便于吸引。进气管为长约5cm的鼻氧管，以利空气进入冲洗母管。控制吸引负压≤0.05MPa，防止负压吸引过大，导致堵管或腹腔内组织损伤。一般情况下冲洗管的放置比预置的腹腔引流母管和吸引管长1cm左右。
1.2.2大量生理盐水冲洗
瘘出液多为深黄色澄清或浑浊的液体，开始冲洗时速度宜快，达到5000～6000ml/d，待冲洗液颜色变淡后可以减慢冲洗速度至2000～3000ml/d。根据冲入量和引出量的差值计算每天的瘘出量。
1.2.3停止腹腔冲洗和拔管指征
停止腹腔冲洗及拔管的指征:当病人的体温及血象恢复正常，无局部不适，引流液变清，冲入量与引出量的差值100ml时，可以经冲洗管注入76%泛影葡胺进行窦道造影。如果残腔明显缩小，可停止冲洗并调整引流管插入的深度，将其逐渐往外拔出。当引流液10ml时，可拔除引流管。数日后，皮肤的瘘口会自然愈合。
1.3护理措施
1.3.1心理护理
置管对机体具有创伤性，置管时间长，往往会增加患者的不适。所以，首先要做好正确有效的心理干预。术前向患者介绍各种管道放置的目的和重要性，取得患者的理解和信任。术后鼓励患者说出自身感受，引导其配合治疗，鼓励家属参与患者的护理，将心理护理贯穿于整个疾病治疗全过程。
1.3.2一般护理
为患者提供安静舒适整洁的住院环境，每日开窗通风，或使用空气消毒机进行消毒。患者病情稳定的情况下取半坐卧位，每2h更换一次体位，有利于引流，并可减轻腹部切口张力，减轻疼痛，预防肺部感染。病情许可协助患者下床活动。术后早期给予胃肠外营养，如脂肪乳、氨基酸、电解质、各种维生素等，肠蠕动恢复后，可经口进食或经营养管给予肠内营养支持。
1.3.3管道护理
引流管应固定牢固，防止滑脱，减轻患者不适感。外接引流管长度适当，用粘合扣固定于床垫，并留有一定的活动度，防止患者翻身，活动时管道压迫、扭曲并移动管道。为患者翻身、擦浴、更换床单元时，要适当提拉引流管，防止过度牵拉管道，引起患者不适。此外，要坚持无菌操作，防止感染。管道每日更换，保持引流管口周围皮肤清洁干燥，及时换药，必要时涂氧化锌保护或予管口周围喷3M保护膜。接触患者前后，按六步洗手法洗手或用免洗手消毒液搓揉双手进行快速手消毒。
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结果
本组30例均经腹腔持续冲洗引流后消化道瘘痊愈，未经手术治疗而出院，平均住院时间为29d，消化道瘘愈合平均时间为10.4d，均无腹腔感染、皮肤破溃感染和脓毒症等并发症的发生，均未出现引流管堵塞、滑脱等情况。
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讨论
腹部手术并发胆瘘、胰瘘和肠瘘是严重的术后并发症，如果处理不当会导致病人因感染而死亡。以往对于消化道瘘的处理方法多采用再次手术引流。然而，再次手术对病人的打击很大，特别是抵抗力低下、虚弱的病人。现实问题是如何既达到引流目的，又不加重病人的创伤。我们通过临床实践发现，消化道瘘的主要危害在于消化液对腹腔组织的腐蚀导致局部腹腔感染和继发出血。不可控制的腹腔感染是导致病人衰竭死亡的主要原因。只要消化道液能够得到有效的引流，绝大多数消化道瘘可以自然愈合。腹腔冲洗的优点:其一，创伤小，危重及虚弱的病人均能
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