微创经皮肾穿刺输尿管镜气压弹道碎石治疗上尿路结石.docx

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微创经皮肾穿刺输尿管镜气压弹道碎石治疗上尿路结石

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R693+.4A1672-5085（2013）08-0233-01

肾结石是临床多发疾病。肾结石可能长期存在而无症状，而未引起患者注意，特别是较大的结石，常常引起肾积水、积脓。较小的结石活动范围大，当小结石进入肾盂输尿管连接或输尿管时，引起输尿管的剧烈蠕动，以促进结石的排出，而出现绞痛和血尿。严重影响人民的身体健康。

我科自2005年12月至2009年12月对76例上尿路结石患者施行经皮肾微穿刺造瘘气压弹道碎石取石术，临床效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组76例患者，男32例，女44例，平均42岁。58例为肾结石（肾铸型结石或肾多发性结石），12例为单侧输尿管上段结石，6例为双侧输尿管上段结石。结石最小12mm×10mm,最大为42mm×28mm。1例为孤立肾。无积水肾17例，轻度积水肾40例，重度积水肾18例。术前常规行B超、尿路平片(KUB)、静脉尿路造影（IVD）检查明确诊断，排除全身出血性疾病。

1.2手术方法患者均采用连续硬膜外麻醉。先取膀胱截石位，经膀胱镜或输尿管镜于患者留置一根5F输尿管导管，体外固定，并留置尿管。其中4例双侧输尿管上段结石，因一侧结石较小，先行气压弹道碎石术。取头高足低俯卧位，肾区腹部下垫一小枕，使患者腰凸弯，肋间隙增宽。根据结石的具体情况决定选择肋间隙及穿刺点，常为第11肋间与腋后线交点做穿刺点，用18G穿刺针向结石所在肾盏穿刺，必要时还可以从第10肋间或12肋下向上、下盏穿刺同时取多个通道操作。术中用C臂X定位机，肾积水明显者可不做术中定位，直接“盲穿”，肾积水不明显者，可逆行注水（加入造影剂），可造成“人工肾积水”，有利于穿刺成功。穿刺成功后拔出针芯常有尿液滴出，通过穿刺针鞘引入0.035斑马导丝，斑马导丝最好能插至输尿管上段，若不能插入而在肾内盘曲，插入导丝应＞50mm，以免肋膜扩张时导丝滑脱出来。沿穿刺针鞘切开皮肤及肋膜约10mm，拔出穿刺针鞘，在斑马导丝引导下，肋膜扩张器自8F，常以F2递增，扩张至16F，推入Peelaway塑料薄鞘，建立经皮肾通道，自鞘中置入WofF8/9.8输尿管镜观察肾盂、肾盏及结石情况，由助手固定套鞘及斑马导丝，自输尿管镜工作通道中置入碎石金属探杆，采用单脉冲或连续脉冲方式将结石碎至3mm以下，利用灌注泵的水压冲洗出结石或用取石钳取出结石，拔出置留的输尿管导管留置DJ管，并经套管鞘置入14F或16F肾造瘘管于肾集合系统内，拔出套鞘，穿刺孔切口缝合两针并固定肾造瘘管，外敷料包扎切口。

2结果

76例均在C臂X线机监视帮助下成功建立经皮肾通道，并行气压弹道碎石取石成功，平均单侧手术时间95min，估计术中出血量平均约100ml，术中术后均未输血，无一例发生续发性大出血，术后均留置DJ管及肾造瘘管，一般情况下（无结石残留），造瘘管于手术后2-3天拔除，DJ管于术后2-3周拔除，平均术后住院时间为7天。本组76例均一期碎石取石成功，成功率100%，其中22例因有碎石残留，于术后7天在局麻下行二期取石或体外冲击波碎石(ESWL)术治疗成功，2例因肾盏中残留结石较小未做进一步处理，结石总取净率91%，未见其他严重并发症。

3讨论

经皮肾穿刺微造瘘输尿管肾镜气压弹道碎石术是近年发展并应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术。国内吴开俊、李逊等创立了经皮肾微穿刺造瘘术和经肾输尿管镜取石术，开创了上尿路结石治疗的新篇章，使术中出血更少，创伤更小，降低了手术风险性，术后恢复更快，可反复进行，进一步扩大了气压弹道碎石术适用于输尿管中下段结石、膀胱结石、尿路结石，现在对肾铸型结石、多发性结石、肾盏结石、输尿管上段结石均可处理。完成经皮肾微造瘘，建立正确的经皮肾通道时手术成功的关键，为提高经皮肾通道建立的成功率，一过性的“人工肾积水”的造成对正确穿刺非常有利（特别对无肾积水者），对于多发性肾结石患者，有时仅建立一个经皮肾通道不能达到取净结石的目的，此时可建立多个通道取石，尽管增加了手术复杂性，延长了手术时间，但能提高结石清除率，对于角度过大超过输尿管摆动线及范围的盏内结石，不必强求完全取净，可另做通道，做二期取石或术后用ESWL辅助处理。C臂X线机为手术的成功提供了必要的保证，通过多角度的透视准确定位提高了穿刺成功率，术中Peelaway塑料薄鞘在不影响操作情况下尽可能靠近结石，使结石集中而方便冲洗，不致被冲入其他肾盏内导致结石残留。气压弹道碎石虽然碎石效率高，可以再较短时间内粉碎结石，但不能清除结石，需用灌注泵的水压冲洗出结石或用取石钳取出结石，增加了手术操作时间及术中或术后并发症的发生率。近年来，瑞士EMS公司推出了气压弹道碎石联合超声碎石吸附设备，可以显著缩短手术时间，提高单位时间结石清除