脑出血恢复期临床路径.pdfVIP

北京博爱医院

脑出血恢复期临床路径表单

适用对象：第一诊断为脑出血恢复期（ICD-10：A86/G05.1）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：55-65天

时间住院第1天

□询问病史及体格检查

□进行MMSE、Fugle-Meyer运动功能评定、Fugle-Meyer平衡功能评定、改良Ashworth

主

评分、NISS卒中量表、改良巴氏指数的评定、以及脑出血并发症的评估等

要

□完善辅助检查

诊

□评估既往影像学、血管彩超及脑电图等结果，确定首次或复查时间

疗

□初步确定诊断及治疗方案

工

□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情同意书

作

□完成首次病程记录等病历书写

□必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗

长期医嘱：

□神经内科护理常规；ADLI/II/Ⅲ级护理

□饮食

普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□低嘌呤饮食□管饲饮食（营养

配餐或自制营养流食）□

□神经营养药物治疗

□测血压频次（）□关节活动度检查1次/2周□肌力检查1次/2周

□褥疮护理（多部位）频次（）□

□脱水剂□（颅内高压者选用1-2种）

甘露醇□125ml，ivgtt频次

甘油果糖（或甘油盐水）□250ml，ivgttq12h

重

□神经保护剂□（选1种）

点

□神经营养药物

医

□控制基础疾病药物：控制血压药物、降脂药物、降血糖药物、降同型半胱氨酸药物，等

嘱

□中药汤剂、中成药

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱

□乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体

□心电图、X线胸片

□24小时动态血压监测

□脑电图

□头颅CT或头颅MRI（平扫+增强）

□请相关科室会诊（心理科、语言科、营养科、中医、针灸、按摩）

□申请康复评定及治疗（PT、OT、文体、平衡、理疗、经颅磁刺激、针灸、按摩）。

□介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。

□告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。

□进行入院护理评估，并记录。

□动脉、静脉取血（如有急查项目）。

□指导患者做好康复治疗前的物质、心理准备。

□指导家属或其他陪护人员良肢位摆放及体位转换、移乘的辅助方法。

主要□安全宣教。

护理□护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等。

工作护理：

及健1监测生命体征。

康宣2保持呼吸道通畅。

教3注意并发症的护理。

4加强营养和饮食护理。

5开展床旁康复指导。

6训练大小便习惯，必要时予以留置导尿及缓泻剂。

健康教育：

1向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。

2掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。

病情□无□有，原因：

变异1.

记录2.

护士

签名

医师

签名

时间住院第2天住院第3天住院第4–7天

□主治医师查房□主任/副