急性肠梗阻完整版.docx

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急性肠梗阻

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肠梗阻的病人大多以腹痛为主要和首发症状。在急性完全性机械性小肠梗阻病人中，腹痛表现为阵发性绞痛，是由梗阻部位以上的肠管强烈蠕动所引起。多位于腹中部，为腹部外科常见疾病，若未得到及时合理的治疗，往往危及患者的生命。

一、疾病分类

(一)肠梗阻发生的原因

1.机械性肠梗阻：由于肠管受压，肠壁病变，肠腔内堵塞，引起肠腔狭小所致。常见于肠道先天性异常、炎症、肿瘤、肠内蛔虫团，绞窄性疝，以及肠套叠，肠扭转，粘连带压迫或牵拉等。

2.动力性肠梗阻：并无器质性肠腔狭窄，而属肠壁肌肉运动紊乱，临床上又可分为两种：①麻痹性肠梗阻，因肠壁肌肉运动功能减弱所致，多见于弥漫性腹膜炎，腹部大手术后。②痉挛性肠梗阻，因肠壁肌肉暂时性过强收缩所致，多见于铅中毒，肠寄生虫，肠道炎症等，梗阻时间短暂，一般不引起严重后果。

3.血运性肠梗阻：由于肠壁血液循环供应受到障碍所引起，可见于肠系膜血管损伤。栓塞或血栓形成等，这种肠梗阻较少见，但后果严重。

(二)肠壁血运有无障碍

1.单纯性肠梗阻：仅肠内容物的运动和通过发生障碍，肠壁血运仍正常。

2.绞窄性肠梗阻：除肠内容物不能正常运行外，并伴有肠壁血运障碍。

二、临床表现

(一)腹痛：机械性肠梗阻因肠蠕动增强，常有阵发性腹绞痛。腹痛发作时病人常自感腹内有气体窜行，可见到或扪到肠型，听到高亢肠鸣音；如果是不完全肠梗阻，当气体通过梗阻后，疼痛骤然减轻或消失；肠扭转和肠套叠时，因肠系膜过度受牵拉，疼痛为持续性并阵发性加重；到病程晚期由于梗阻以上肠管过度扩张、收缩乏力，疼痛的程度和频率都减轻；当出现肠麻痹后，腹痛转变为持续性胀痛。

(二)呕吐：呕吐的频度、呕吐量及呕吐物性状随梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻(主要指十二指肠和空肠近侧)呕吐出现较早、较频繁，呕吐量较多；低位梗阻呕吐出现较晚，次数也较少，呕吐量较少，低位梗阻由于细菌繁殖的作用，呕吐物还具有粪臭味。

(三)腹胀：梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。腹胀程度因梗阻是否完全及梗阻部位而异。梗阻越完全，部位越低，腹胀越明显；有时梗阻虽完全，但由于肠管贮存功能丧失，呕吐早而频繁，亦可不出现腹胀；若不注意这一情况，可导致漏诊、误诊。闭拌型肠梗阻常表现出不对称性腹部膨胀，有时可在该处扪到扩张的肠管。

(四)停止排气排便：肠梗阻因为肠内容物运送受阻，不能排出体外，故肛门停止排气排便。但必须注意，梗阻部位远端的肠内容物仍可由蠕动下送。因此，即使完全梗阻，在这些内容物排净之前，患者可继续有排气排便，只是在排净之后才不再有排气排便。当然，在不完全性梗阻，排气排便现象不会完全消失。此外，肠梗阻的临床症状还有水、电解质和酸碱平衡紊乱，遇有绞窄性梗阻，肠坏死，可出现休克，腹膜炎和胃肠出血等表现。

三、治疗

(一)非手术疗法：适用于动力性肠梗阻、单纯机械性肠梗阻，以及绞窄性肠梗阻的术前准备。主要措施为：①禁食，包括禁水及禁服药；②胃肠减压；③纠正水、电解质与酸碱平衡失调；④注射抗生素，以防治腹腔感染，这对绞窄性肠梗阻尤为重要；⑤忌用吗啡，对痉挛性或某些单纯性肠梗阻患者，可用阿托品等药物解除疼痛；⑥用等渗盐水或肥皂水500毫升灌肠，对于老年人由粪块引起的结肠梗阻有效。

(二)手术疗法：主要适用于：①绞窄性肠梗阻；②单纯机械性肠梗阻非手术疗法无效者；③必须手术解除梗阻病因，如新生儿肠闭锁，肛门直肠闭锁，以及肿瘤等所致肠梗阻者。常用的手术方法有：

1.梗阻解除术：单纯机械性肠梗阻或绞窄性肠梗阻早期肠管尚未坏死者，应争取直接解除梗阻的原因，如取出肠内异物，肠套叠与肠扭转用手法复位。粘连性肠梗阻可分离粘连或剪断索带等。

2.肠切除术：绞窄性肠梗阻，如果肠管呈紫黑色，无弹性，无光泽，无血管搏动，经用0.25%普鲁卡因封闭肠系膜或以温等渗盐水纱布湿敷，肠管颜色没有转红，表示肠已坏死，必须切除坏死肠段，并做一期端端吻合术。其操作如下：

(1)确定梗阻部位：作左腹直肌切口。进入腹腔，循膨胀段和塌陷肠段交界处，找到梗阻部位。将坏死肠段置于切口外面，四周用等渗盐水纱布覆盖保护。其他肠曲均放回腹腔。

(2)肠系膜处理：在无血管区的系膜上戮一小洞，用两把弯血管钳夹住系膜，然后剪断，其保留端以4号丝线贯穿缝扎加单纯结扎各一道。逐步切断系膜，使系膜切缘成“V”形。

(3)切除坏死肠段：用两把长直血管夹住坏死侧的肠管，再以两把肠钳斜向夹住保留管侧，使系膜缘长于对系膜缘，确保吻合口良好血运，然后从止血钳与肠钳间切断肠管。

(4)肠端端吻合：将两把肠钳靠拢，用3号肠线或1号丝线在肠腔内作后壁全层间断或连续缝合，前壁则行全层内翻缝合，在肠腔内打结。吻合完毕后，移去肠钳，作浆肌层间断缝合加固。

(5)封闭肠系膜切缘：用1号丝线间断缝合系膜的两边切缘，不留裂孔，以防内疝。用示指和拇指检查吻合口是否狭窄，一