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医院质量管理委员会

医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质

量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小

组等：

1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各

相关委员会工作。

2.各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、

药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员

会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。

3.各委员会有明确的职责与人员组成，各委员会定期召开相关质

量与安全会议，每年不少于2次，有记录。

4.各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，

为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。

有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。

制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实

保证医疗质量。执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医疗质

量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质

量指标、持续改进措施。

持续改进：

1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

2.开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。

3.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。

4.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工

具。

5.科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管

理技能。

6.应用质量管理技能开展质量与改进活动，有案例说明。

医院药事质量管理：

1、设立药事管理与药物治疗学相关组织，职责明确，有相应的工

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作制度。

2、医院负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）主任委员，

药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）副主任

委员。

3、药学部门负责药学专业技术服务与相关药事管理工作。

4、药事管理工作有年度计划和总结。

护理质量管理：

1、.有护理质量与安全管理管理组织，人员构成合理、职责明确，

符合等级医院评审要求。

2、有护理常规和操作规范，并及时修订。

有年度护理质量工作计划。

医院感染管理：

1、有医院感染管理部门，按规定配备专/兼职人员，负责医院感

染管理工作；人员配置满足临

床需求。

2、有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议

记录或会议简报。

3、科室有兼职的医院感染管理质量控制人员，有上述组织的工作

制度与职责。

4、有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制

度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。

5医院感染管理相关人员熟悉、岗位职责、相关制度、工作流程及

所辖部门院感特点。

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病案管理委员会

一、组成

主任委员:业务副院长副主任委员:医务科科长

委员:临床、医技、药剂科室主任护理部主任

秘书:病案管理员

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