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大学生健康状况调查表--第1页

大学生健康状况调查表

填表说明：

这份问卷是要了解您对自己的健康状况及日常活动的感觉如何，所有问题都请您

按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期

内的情况。

请您根据您最近健康状况在最适合自己情况处打一个√，谢谢您的合作！

A、个人信息

姓名：性别年龄：

系别：专业入学年份：

联系方式：

B、目前健康状况：

1.总体来讲，您的健康状况是：

非常好（）没好（）

一般（）差（）

2.你的体形是：

正常（）偏瘦（）偏胖（）

3.您过去一段时间感到疲劳的程度：

无疲劳（）稍微疲劳（）

很疲劳（）非常疲劳（）

4.同一年前相比，您的体重是：

增加（）基本不变（）

下降（）不清楚（）

5.在近一年内，你曾试图减过体重吗？

否（）是（）

6.您近半年内测过血压吗？

未测（）测过（）

7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛？

否（）是（）

8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常？

否（）是（）

9.家族史：

高血压冠心病糖尿病高血脂症脑卒中肥胖癌症其它

父（）（）（）（）（）（）（）（）

母（）（）（）（）（）（）（）（）

C、饮食与运动

饮食结构：

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１.每日主副食结构：

主食为主（）主副食各半（）主食为辅（）副食为主（）

２．豆腐与豆制品摄入量：

每天吃（）经常吃（）偶尔吃（）不吃（）

３．奶与奶制品摄入量：

每天吃（）经常吃（）偶尔吃（）不吃（）

４．平均每天吃蔬菜：

≥８两（）５－７两（）２－４两（）﹤２两（）

5.平均每天吃水果：

≥５个（）２个（）１个（）不吃（）

6.平均每天吃鸡蛋：

≥３个（）２个（）１个（）﹤１个（）

7.平均每天吃鱼和肉：

≥８两（）５－７两（）２－４两（）﹤１两（