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十二指肠球部胃黏膜异位

概述胃粘膜异位症是一种少见的先天性胚胎残余病变,可发生在消化管或内胚层分化形成的器官,胃粘膜斑是胃粘膜异位症镜下的特征性表现。

胃粘膜斑常见部位有食管43.41%,十二指肠球部26.67%,麦克尔憩室13.50%,年龄、性别差异无显著性。十二指肠球部胃粘膜异位较少见,发生率0.5%~2%。

十二指肠球部胃黏膜异位(heterotopicgastricmucosaintheduodenalbulb，HGMDB):是指在十二指肠球部黏膜固有层内存在胃底腺组织。

该病较少见，1970年Belber和Musik首先在内镜下描述了本病的特征。

异位胃粘膜通常发生在十二指肠球部上壁，常呈单发的扁平微隆起，粉红色，直径0.1一1cm，少数类似无蒂息肉样改变,甚至会全周粘膜隆起,引起球腔狭窄,病理组织学表现为十二指肠粘膜被有秩序排列的胃体腺取代。

发病机理多数认为与先天性胚胎内胚层分化异常有关，也可能与高浓度酸环境、慢性炎症刺激有关。

临床表现由于十二指肠异位的胃粘膜可分泌胃酸和胃蛋白酶，改变了十二指肠内的碱性环境，可引起病人反复出现上腹部疼痛、嗳气、反酸、腹胀等不适，严重者可引起溃疡、出血等，H2RA和PPI具有抑制胃酸和胃蛋白酶分泌的作用，因此可有效缓解症状。

十二指肠球部胃粘膜异位特点为1、球部多发性息肉状小隆起，形态大小相似，肉眼及病理学均无炎症改变。2、隆起和非隆起的组织学表现分别为胃和球部粘膜。光镜下可见较完整的胃粘膜组织，胃腺、主细胞、壁细胞结构分明，与球部粘膜有明显分界。

诊断以往认为仅凭肉眼观察极少能发现HGMDB。如今，胃镜检查的普及、内窥镜技术水平的提高及与其他辅助检查手段的联合应用等都有助于HGMDB的检出。

色素内镜可显示病变范围、形态等；对于较大的HGMDB，通过镜身按压、充吸气等操作可改变其形状，病灶质地柔软、非僵便性这一特征可使之与十二指肠球部癌性病变相鉴别；此外放射影像学常可以把HGMDB从其他十二指肠球部病变中区分出来。

球部胃粘膜异位的形态在内镜下可分成两种：一种为球部多发性小隆起，扁平，结节或广基小息肉状，形态大小相似，约0.2cm至0.4cm大小，光滑，淡红色，可散在分布，也可聚集成片，常见于前壁；

另一种呈单发息肉状，较大，表面分叶或光滑，柔软，广基或有蒂。隆起和非隆起处的组织学分别表现为胃和球部粘膜，可见较完整胃粘膜组织，胃体腺取代了十二指肠固有膜全层。对可疑者，据报告可在内镜直视下喷洒3%刚果红溶液，异位胃粘膜转变成暗红色与十二指肠粘膜形成显著区别，从而诊断本病。

活体组织病理检查如于十二指肠球部黏膜固有层中见有胃底腺，含有壁细胞和主细胞则可确诊。

与十二指肠球部胃上皮化生相鉴别十二指肠粘膜中见含泌酸腺的胃粘膜称为胃粘膜异位,如仅有胃粘膜上皮被覆则称为胃上皮化生。胃上皮化生定义为十二指肠上皮表面出现胃型粘液分泌细胞,组织学表现为胃小凹上皮细胞取代正常吸收细胞和杯状细胞,在AB/PAS染色切片中见上皮含不同程度PAS阳性的中性粘液。胃粘膜上皮化生常是十二指肠粘膜慢性炎变之一,它不累及整个粘膜厚度,不能成为具有特殊功能的主细胞及嗜酸性细胞构成的胃体腺,常位于绒毛的顶端,呈多灶性斑片状分布,组织学的诊断可鉴别。

并发症有关十二指肠球部胃粘膜异位症的并发症较为少见,极少数导致严重并发症,多为病灶处分泌酸引起,主要有溃疡、出血、穿孔、狭窄等,很少癌变。

HGMDB与HP关系Hp对胃粘膜有特殊的侵袭力,异位的胃粘膜中也有Hp感染,且各种报道不一，有报道球部胃上皮化生Hp的检出率为33.6%~76%。国内亦有学者对十二指肠球部异位胃粘膜斑进行Hp检测,均为阴性。

治疗由于该病发生肿瘤的可能性小,所以通常治疗原则是随访、对症处理、防治并发症,对一些伴发重度不典型增生、早期癌变、狭窄、反复发作及抑酸治疗无效者,可考虑行内镜下根治性治疗,其原理是用物理方法对异位胃粘膜的全层破坏,让周围正常的球部粘膜替换原先病变的粘膜。

小灶性的HGMDB可以用活检钳钳除；范围较广的HGMDB病灶可应用高频电烧灼，短期效果理想。由于异位的胃黏膜位于固有层内，凭肉眼不易掌握钳除或烧灼的深度和范围，故长期疗效有待临床进一步验证。

治疗前：簇状卵石样隆起治疗后：高频电烧灼

总结十二指肠球部胃粘膜异位症国内报道较少,可能与医师的内镜检查经验、警惕性和操作技术有关,因位置较高,在检查中很容易漏诊。

由于该病可引起一些临床症状,重者引起溃疡、出血、狭窄等并发症,极少数可发生癌变,故内镜医生应引起重视,常规内镜检查操作中,内镜进入球部后边注气注水,边缓慢旋转退镜全面观察,充分观察前壁,尤其是接近幽门管处,按前壁、球小弯、后壁、大弯的顺序,至即将退出幽门时再次进入重复一次上述步骤,如观察到异常,应查Hp及取活检送