医院科室如何做好等级评审工作剖析课件.pptVIP

医院科室如何做好等级评审工作淄建医院顾春健

一、等级评审工作的重要意义l适应医药卫生体制改革l医院建设和发展的根本途径（以评促建）l医务人员提高自身素质的契机

二、评审方法与特点l1、注重软件，且涉及全面l2、重视法规、制度、规定l3、融汇贯通：从一个病人的首诊、住院、检查、治疗、出院到随访l4、医疗质量管理与持续改进是科室工作准备的重点l5、评审分组具体，对口检查

法规、制度、规定l①人员的资质（各种执业证件）l②工作流程、操作常规、核心制度l③管理制度（客观、细致）l④标准规定要操作性强l⑤分值分配倾向于基本，没有特殊的加分

三、科室准备的重点及工作l医疗法规、规章制度、各种规定、常规的知晓和落实（各种文件、规定、登统计、记录资料的建立或补充）l材料设备、设施管理与使用l病历检查l专业技术开展l医护人员须知

（一）、医疗规章制度、规定、常规的落实l1、规章制度存档及培训情况l2、查科室医护人员的资质（排班表上的人员）l3、医德医风建设规定，医院文件、考核记录l6、床位与实际人员职称结构，能否满足条件l7、查继续教育培训记录，规范化培训情况（查住院医师）

（一）、医疗规章制度、规定、常规的落实l8、医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南l9、科室质控团队组织定期分析、质量改进记录，每季度至少1次，要有具体实例（近2年），科主任为第一责任人l10、科室发展规划和措施l11、核心制度的知晓和落实l12、重点是抗生素、血及血制品（药剂科）

（一）、医疗规章制度、规定、常规的落实l13、完善抗菌素“三级管理规定”l14、围手术期预防性抗生素使用制度l15、医疗技术管理符合医学伦理原则和医院核准的诊疗项目。l16、感染控制l17、手术安全核查制度和手术风险评估制度

（一）、医疗规章制度、规定、常规的落实l18、手术分级：根据《医院手术有创操作准入》管理办法执行，各级医生手术分级档案及审核记录。l19、查术后伤病员的镇痛治疗指南或常规l20、手卫生制度l21、传染病报告及登记l22、出院随访登记

（二）、科室设备仪器耗材使用与管理l1、查科小型仪器（心电监护仪、血压计、体重秤）合格标志l2、科室生命支持系统设备的完好情况达100%（呼吸机）l3、高质耗材和一次性灭菌器材的相关记录与招标一致

（二）、科室设备仪器耗材的使用与管理l4、查毒、麻药品的管理、位置与标示l5、查科洗手池旁手卫生宣教图l6、查科2年以来手卫生监测记录

（三）、病历检查l1、前5个病种入出途径，各查1份病历l2、查手术病历，操作人员授权对等l3、查外伤病历的合理用药，合理检查，诊疗和知情同意书（各备2份病历待查）l4、查科在院实施会诊的病例、资质、时限l5、查在院病历科主任查房，上级医师查房记录，诊疗计划把关作用

（三）、病历检查l6、查术前讨论，参加人员必须有科主任或上级医师l7、查出院病历医嘱及指导意见l8、查科室的随访情况，有无实质内容l9、查手术通知，术者与手术分级是否相符，术前评估制度完备l10、查病历术前小结、术前讨论和手术方案

（三）、病历检查l11、查在院病历术后首次病程记录完成时间及记录者，术后病程、医嘱、特殊用药，监测、康复计划等l12、查Ⅰ类切口手术病历，抗生素使用是否符合规定l13、查在院病历和前1年病历，看手术相关制度的落实

（三）、病历检查l14、查大型、高危手术病历，看有无“深静脉栓塞”与“肺栓塞”风险评估与预防医嘱l15、查手术安全检查制度与流程（病人身份、部位、术式、器械核对等）l16、查压疮的护理记录

（四）、专业技术开展l1、科主任对本科诊疗项目的掌握l2、查卫生部规定的六种单病种名称的知晓：急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术l4、科研和新业务开展报告及审批资料l5、科研项目主研人对科研规定及审批程序的掌握

（五）、医务人员须知l1、查科主任对医院年度计划的知晓l2、查医务人员对医德医风相关规定的知晓情况（医院的）l3、查医护人员各2名对火灾扑救、逃生、疏散伤病员及灭火器材的使用l4、查医师对核心制度的知晓l5、抽2个科急诊到场时限（模拟）

（五）、医务人员须知l6、查医师对术前病情评估制度和术前讨论制度的知晓l7、查医师对抗生素使用制度的知晓l8、查手术医师对手术相关记录要求的知晓l9、查医护人员术后并发症预防的知晓情况l10、查医护人员对手卫生制度的知晓l12、抽手术医师对手术部位标记符号的识别

（五）、医务人员须知l13、查临床科发药“查对制度”、发药程序l14、查2名护理人员对压疮预防措施的知晓情况

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