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医院感染持续改进措施

医院感染持续改进措施

为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，积极配合医院管

理年活动实现本院医院管理年活动方案提出的要求，特制定该方案。

一、指导思想

以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染

管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管

理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。

二、工作目标

加强医院感染管理质量控制工作，加速实现湖南省实施《中医医

院管理评价指示（试行）》、《湖南省医院感染管理质量控制标准》、

《湖南省中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》及本院

医院管理年活动方案等要求。

三、主要任务及指标

1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院

医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。

2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》

为蓝本，以《湖南省医院感染质量控制标准》、《中医医院管理评价

指南（试行）》标准，紧紧围绕医院管理年活动实施方案及科室医院

管理年活动实施方案抓落实。

3、根据人员变动情况进一步调整院、科两级医院感染管理机构，

定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存

在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。

4、签订院科两级医院感染管理工作责任状，进一步落实院科二级

制。

5、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管

理与考核内容。

6、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医

院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员、新上

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岗人员进修生、实习生医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人

员医院感染专业知识水平。

7、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感

染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工

作进一步程序化、制度化。

（1）感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗沃号考核内容。

（2）制定医院感染质量检测控制工作科间协同分工、责任、监督

保障规定。

8、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测

根据《处中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》要

求，院、科两级每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测和抽查，

科室必须有空气，工作人员表、物表，使用中的消毒剂的细菌培养，

样本科室采集，院感科每月抽查1-2个监测项目，院、科两级资料存

档备查，监测结果院感科每季汇总并书面反馈。

9、医院感染病监测

医院感染病历每月监测，结果每季汇总反馈。

10、加强手术室与供应室管理

根据《湖南省中医医院优质服务示范单位建设标准（试行）》及

本院医院管理活动实施方案要求，手术室及供应室工作必须做到。

（1）功能、人员配备与医院工作量相适应。

（2）区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。

（3）各区布局、工作流程合理，符合省标及预防和控制医院感染

的要求。

（4）每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果

（医疗器械消毒灭菌）达省标。

（5）供应室下收、下送制度并落实。

（6）狠抓手术切口