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医院全面质量管理修订方案

（2019年版）

质量是医院生存和发展的基础，质量管理是医院管理的核心

和生命线。为进一步提高医疗服务质量、效率、效益，为病人提

供安全、有效、方便、价廉的优质服务，使医院质量管理工作可

持续改进，在原《全面质量管理调整方案》2018版基础上修订方

案如下：

一、指导思想

以党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想

为指导，坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，大

力发扬医院精神，积极践行医院训旨，以“二级甲等”医院复审

为目标，把医院质量管理和持续改进作为医院工作的总抓手，持

续改进各项工作质量、服务质量和管理水平，保证医疗安全、构

建和谐医院。优化配置、节约资源和提高效率，提高医院整体实

力，实现医院创新、优质、跨越发展。

二、目标任务

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者从进院

到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全

程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常

工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的

落实。

（二）强化各项医护核心制度的执行力度。全面考核落实医

护核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和病

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例讨论制度、查对制度等医护核心制度，将每个医护人员的单体

医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中，把医疗质量提高

作为评判医疗安全的重要指标。

（三）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预。对多因

素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并

制定全面的干预措施。

（四）做到持续改进。以《三级综合医院评审细则》为基础，

结合相关制度条款、各类法律法规、规章制度和医疗、护理、感

染操作规程为依据，依据医院工作流程，逐步修订完善质量管理

体系；积极开展新技术、新项目，把新技术、新项目作为提高医

疗水平的重要途径。

三、管理体系

医院成立全面质量管理委员会

主任：

副主任：

委员:

四、职责

（一）对医院年度全面质量管理目标的制定，提出合理化建

议。

（二）审核质量考核结果，有效地控制考核的尺度，确保考

核的客观公正。

（三）听取各考核主管领导的意见，改善考核过程中出现的

问题，纠正考核中的误差。

（四）接受各职能科室考核的申诉，综合权衡考核结果。

（五）对考核过程进行监督与检查，提出整改和奖惩建议。

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（六）根据考核结果，民主评议，决定奖惩。

（七）委员会每半年召开例会一次，总结各部门在考核中出

现的问题，确保各环节在工作中的改进；对在全面质量管理中出

现的问题和突发事件召开临时紧急会议，做到及时决策，及时执

行。

（八）委员会人员要以身作则，带动医院员工的积极性、主

动性、创造性。会议议题需超过半数参会人员同意生效。

委员会下设办公室，办公室设在精细化管理办公室，时文伟

任办公室主任。考核分医疗质量考核组；护理质量考核组；医院

感染管理考核组；行政后勤综合考核组；门诊医保管理考核组等