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一、质量控制管理组机构

组长：

成员：

二、质量控制组活动安排与内容：

1、控制组对全科的医疗护理安全与质量负责。

2、质控组每月最后一周的周四下午开全体会议，对当月的医

疗、护理质量进行客观评价包括床位利用率、甲级病历率、

治愈率、诊断符合率、抢救成功率。

3、寻找当前医疗安全隐患，制定应对措施，科内不能自行解

决的以书面形式上报医务部。

4、收集经治病人对医疗与护理的意见反馈，以改进工作。

三、质控内容

（一）病历书写

1、质控目标：

甲级病历率95%以上，乙级病历5%杜绝丙级病历。

2、病历基本要求：

①入院记录：由经治医师于患者入院后24小时完成。

②首次病程：由经治或住院医师于患者入院后即刻完成最长

不得超过8小时。内容有：病史特点诊断、中西医诊断依据、

中西医鉴别诊断、中西医诊疗计划,重要内容与入院记录一致。

③24小时内要有二级医师查房记录。

④抢救记录由经治医师于抢救后6小时完成。

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时记录，病情平稳后每三天记录一次。内容要有医生对疾病

的客观认识、诊疗过程对病人的观察、治疗的反应、讨论会

诊记录与结论性内容、重要的检查结果、医生更改治疗方案

的内容与理由、与患者与家属的谈话记录等等

⑥各种辅助检查单是否完整与医嘱一致。

⑦特殊检查、特殊用药、手术、输血等知情同意书完整，内

容真实。

⑧医嘱单与医嘱执行单完整，体温单符合要求。

⑨病历要求字迹功整，每页修改处少于三处，修改后字迹清

晰可辩。

3、病历质控内容：

①对病历基本要求的认知：所有临床医师熟知病历书写的基

本要求，新到岗人员要进行专业培训，熟练掌握书写要求后

经质控组认可方可上岗。

②病历书写的与时性，准确性、完好性、所有病历内容按时

间要求完成，真实、可靠、准确反应病情变化并与物理检查、

诊断治疗相符。各种记录，字迹清晰，无涂改处。

4、病历质控方法：

①个人控制：书写病历的个人对各自的病历负文字责任，住

院医之间相互配合，相互协调，相互监督。

②二级医师控制：上级医师对病历起监管作用，认真阅读病

历的每项内容，发现问题与时更改。还应与住院医师间相互

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③科室控制：由主治医，主任医师与科主任每周不少于二次

全科病历进行不定时抽查、普查、发现问题与时弥补，并与

各责任人的绩效工资挂钩。确保甲级病历率，不出现丙级病

历。

（二）医疗质量：

1、三级医师查房制度：

以制度和责任规范三者行为，是科室医疗工作的核心。

体现医疗工作的整体性、协调性、稳定性，目的是把三关（新、

危重、疑难）。提高诊断准确率，治疗的治愈率，抢救的成功

率。

（1）住院医师查房：值班医师对全科的人每天二次查房，重

病人随时观察，与时处理，必要时请示上级医师，做好记录。

（2）主治医查房：每日一次，对疑难、危重病人随时查看，

与时调整治疗方案，对住院医有监管帮带的责任。

（3）主治医师（科主任）查房：由各下级医师陪同，每周不

少于2次，普遍查与重点查相结合，新病人必查。全面了解

医院病人的诊断与治疗状况、病床的使用率、周转率、情况

与科室存在的问题。

2、控制办法：（三级医师责任制）

三级查房通过病程记录体现以制度规范。记录内容要有

查房医师XX、职务、职称、补充病史体争、诊断依据与鉴别

诊断的分析和治疗计划。记录由经治医师完成，缺乏