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腔内泌尿技术Ⅰ期或Ⅱ期手术治疗结石性脓肾
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【摘要】目的：对比腔内泌尿技术Ⅰ期或Ⅱ期手术治疗结石性脓肾疗效与安全性，评价Ⅰ期手术应用价值。方法：采用前瞻性分析研究。以2010年2月～2015年4月，医院泌尿外科收治的择期结石性脓肾患者作为研究对象，入选对象48例，据入院顺序，将患者分为对照组（n=23）、观察组（n=25），对照组：采用经皮肾穿刺造瘘引流，5-10日后，引流液澄清，体温、血常规、尿常规恢复正常后，行Ⅱ期碎石清石术，观察组采用Ⅰ期经皮肾碎石清石术，术中低灌注压，统计相关指标，一期清除脓肾、结石，若结石残留二次手术也视为Ⅰ期手术入选观察组，并将二次手术指标累计计算。结果：观察组25例，其中结石残留7例，均二次手术治疗。观察组术手术时间、术中出血量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组与对照组并发症合计发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：腔内泌尿技术Ⅰ期手术不能使患者明显获益，结石残留率高，还增加手术时间、出血量，再手术率高，不能作为结石性脓肾处理方法。
【关键词】脓肾；腔内泌尿技术；临床疗效
脓肾是一种常见的肾脏病变，结石性脓肾是常见的类型之一，多见于上尿路结石。我国尿路结石年发病率约为150～200/10000人，其中约1/5需要住院治疗，我国是世界三大尿路结石地区之一[1]。含有磷酸铵镁、磷酸钙/磷灰石的尿路结石是一种炎性感染结石，若未及时有效的干预治疗，可出现化脓等并发症，多见鹿角状结石，常伴有肾盂肾盏扩张，处理较困难，复发率高，患者术后频繁出现泌尿系感染、肾功能不全，部分可并发肾功能衰竭甚至致命性的尿源性脓毒症，严重者可致死亡。原则上，针对结石性脓肾，需积极治疗，控制感染，通畅引流，完全去除结石，以防止结石复发，保护肾功能。近年来腔内泌尿技术飞速进步，但针对结石性脓肾尚无统一的治疗规范，细节问题较多，在过去一期经皮肾穿刺造瘘引流、二期取石是首选，但分期手术也暴露了许多新的问题，许多患者穿刺后才确诊脓肾，围术期抗生素用量大，分期手术也增加了患者的痛苦[2]。本次研究试对比腔内泌尿技术Ⅰ期或Ⅱ期手术治疗结石性脓肾疗效与安全性。
1资料及方法
1.1一般资料
采用前瞻性分析研究。以2010年2月～2015年4月，我院泌尿外科收治的择期结石性脓肾患者作为研究对象。纳入标准：①术前1周无急性病史，非急诊手术；②术中穿刺确诊为脓肾；③具有微创手术的条件；④肾结石直径＞2.0cm，输尿管结石长径＞1.5cm，可采用经皮肾镜手术治疗；⑤认知精神正常；⑥ASA等级Ⅰ-Ⅲ级；⑦无凝血功能障碍等禁忌症；⑧明确诊断；⑨知情同意。排除标准：①严重感染未获得控制；②输尿管第4腰椎平面以下结石，需采用输尿管镜治疗；③使用免疫抑制剂的患者；④合并心脏传导功能异常、甲亢或严重心肺功能不全等其它疾病患者；⑤双侧均一期行经皮肾镜者；⑥多发难取结石，预计手术时间＞1h。共入选对象48例，其中男29例、女19例，年龄（51.1±4.4）岁。肾结石37例（左侧21例、右侧16例），输尿管上段结石11例，左侧6例、右侧5例。有合并症6例，其中高血压3例、糖尿病2例、尿毒症1例。有体外冲击波碎石术治疗史10例，开放取石史2例。实验室检查:血WBC上升40例，血肌酐上升6例，尿中白细胞上升40例，尿脓细胞24例。病程4～33日，平均(7.1±2.5）日。患者均以腰痛、间歇性低热为主要症状表现，无症状者10例。据入院顺序，将患者分为对照组（n=23）、观察组（n=25），两组对象年龄、病情、结石部位、实验室检查、治疗史等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
对照组：采用肾穿刺造瘘引流，5-10日后，引流液澄清，体温、血常规、尿常规恢复正常后，行Ⅱ期碎石清石术。观察组：采用术中Ⅰ期经皮肾碎石清石术，术中低灌注压。
一期手术治疗：椎管内麻醉，6例全身麻醉。先取膀胱结石位，常规消毒铺毛巾，直视下输尿管硬镜经尿道进入膀胱，寻找患侧输尿管口，患侧输尿管内逆行插入F5输尿管导管至肾盂，留置F18气囊导尿管，并固定。取仰卧位，肾区腹部垫一软枕，抬高腹部呈拱桥状，最大限度的增加肋间隙。术前以及术中采用超声定位。经输尿管导管缓慢向肾盂内滴入0.9%氯化钠溶液，形成人工肾积水，采用18G穿刺针从定位点穿刺目标肾盏，据经验穿刺Brodel切线，一般而言采用经肾中盏入路，B超声全程引导，及时调整。穿刺成功后，采用10ml注射器抽吸穿刺液送常规＋培养，再经穿刺针置入一次性安全导丝，做1cm左右切口，拔除穿刺针鞘，在导丝引导下，采用筋膜扩张器扩张，扩张至16F-24F，扩张操作轻柔，注意扩张的深浅度，保持安全导丝一直处于目标肾盏内。建立皮肾镜通道后，以
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