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肾移植特护记录缺陷及对策探讨
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[摘要]目的探讨分析如何改善肾移植特护记录中的缺陷,提高护理质量的对策.方法随机抽查2012.1-2014.6肾移植特护记录100份,将其记录缺陷整理归类,根据具体问题实施相应干预,时间为3个月.项目结束2014.9至2016.12随机抽查100份特护记录,并与干预前进行对比.结果干预后记录缺陷较干预前明显改善.结论系统培训及实施督察的干预措施能有效减少肾移植特护记录中的记录缺陷.
[关键词]肾移植特护记录记录缺陷对策
特护记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人，利于及时了解病情的动态变化和治疗、护理效果。肾移植特护记录直接反应了患者术后所接受的诊疗护理的全部内容、步骤、效果和质量，是病历的重要组成部分,患者出院后归档保管,同时也是医疗保险、医疗纠纷等的原始依据【1】。现将我科肾移植特护记录质量控制干预前后100份进行比较，报道如下。
资料与方法
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一般资料。随机抽取2012.1-2014.6肾移植特护记录100份，分析记录缺陷，制订干预措施，时间为3个月.并于结束后2014.9-2016.12随机抽取100份。干预前后护士基本状况及组成比较差异无统计学意义，具有可比性。
方法。根据抽查100份特护记录缺陷制订管理措施。依据《山东省医疗护理文书书写基本要求和格式2010年修订版》结合本科情况对护士全面系统培训，以考试、抽查、接班者检查、分层管理、质控把关等方式进行检验。
观察指标及判定标准。依据《山东省医疗护理文书书写基本要求和格式2010年修订版》，对抽查特护记录予以评价。包括特护记录的客观性、及时性、连续性、完整性及规范修改等。
数据处理。所有资料均采用SPSS22.0软件包做统计分析。采用X2检验予以统计分析，P0.05为差异有统计学意义。
结果
抽查结果:肾移植特护记录主要记录缺陷包括：内容不完整、缺乏连续性、记录欠及时、未及时评价效果、涂改修改不规范、漏签名、眉栏项目漏项或错、页码错、小结出入量未划线、记录针对性欠缺等。干预后记录缺陷较干预前明显改善，差异有统计学意义，P0.05，见表1.
表1干预前后抽查特护记录缺陷比较（份）
时间
份数
完整性
连续性
及时性
涂改
修改不
规范
漏签名
漏项
针对性
其他
干预前
100
21
20
19
18
16
17
15
13
13
干预后
100
7
6
5
4
5
3
4
4
5
讨论
肾移植特护记录是护理人员对肾移植术后患者特护期间做出的护理过程全面、客观、连续的真识记录【2】。抽查结果可以看出，主要记录缺陷：（1）内容不完整。如漏记手术返回时间、引流管拔出时间，足背动脉搏动情况，下肢水肿等，特殊药物用前相关症状体征及静脉通路评估记录，用药后效果和管路情况详实记录等。管路风险、跌倒坠床、压疮评估分漏记。不能如实反映护理质量及护理水准。（2）连续性缺乏。上一班记录问题给予治疗护理措施后，下一班记录中未体现动态观察，无评估及记录转归。（3）记录欠及时。患者病情变化未及时记录，或有变化用药后未记录，病情加重时补记，记录与实际不符，表象是观察病情不到位，易引起异议纠纷。（4）针对性欠缺。肾移植特护记录专业性强，术后记成流水账，无法体现专科特点。如未对移植肾区、尿量变化及性质、血压变化等动态观察及处理记录等。（5）涂改修改不规范。笔描、错划、未规范修改，未写全修改时间或签全名等。（6）漏签名。措施后无签名，小结出入量漏签。（7）眉栏不全，漏项或错误。如住院号错，年龄漏岁，姓名别字等。（8）其他。涉及时间不符，如出室时间晚于返回时间，用药时间早于医嘱时间等，表和电脑时间存在差异引起。
针对记录缺陷，我科制订并实施综合干预措施：(1)系统培训管理,提高全科护士专业水准。针对年轻护士疾病掌握不全，术后观察抓不住重点，未及时准确判断细微病情变化，对病情动态变化和记录欠缺，除根据医院目标实施分层培训外，给予个体化培训，以具体案例考核代培训，提高专业理论水平、临床观察能力和评判性思维。（2）强化护理文书书写规范。科室不定期进行专项培训，实施理论加床旁考核，成绩计入分层档案。（3）专人负责并成立护理文书质控小组，出院病历三级质控。每一班次、特护结束、月末均行特护质控，问题缺陷全科分析，不断规范特护记录书写和内容。质控与绩效挂钩，增强护士责任感和积极性。（4）学习相关法律，增强法律意识。肾移植涉及法律和伦理，护士面临较大工作风险。我科将相关知识纳入科室培训计划，有针对性组织学习《人体器官移植条例》、《医疗事故处理条例》等，使护士认识到特护记录的法律效应，不断强化法律意识和自我保护。（5）其他。加强科室间协调，有效解决小
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