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签订知情同意书与告知义务工作制度[样例5]

第一篇：签订知情同意书与告知义务工作制度

签订知情同意书与告知义务工作制度

1．签订知情同意书的范畴指：输血治疗、特殊治疗(实验性临床

治疗、医疗美容、终止妊娠和避孕及节育手术、本院新开展重大高风

险、高难度治疗、放、化疗治疗、贵重自费药品等)，特殊检查(介入、

导管等)、手术同意书。一式两份，经医患双方慎重考虑签名后各执一

份。(患者亦可委托他人代理签字，签字内容包括同意或不同意并署

名。)

2．签订知情同意书前医方必须明确履行告知义务：患者当前病情、

目前拟诊、病情需要采取的治疗、检查方案、该方案对人体具有的一

定副作用、高风险及高难度性，鉴于当今医学科技水平的限制和患者

个体特异性、病情的差异及年龄因素等，由于已知和无法预见的原因，

本方案有可能会发生失败、并发症、损伤和某些难以防范和处理的意

外情况，医疗风险的后果及应急措施等，并认真解答患方的疑问。

3．签订知情同意书前，患方要充分了解该方案的性质、合理的预

期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其

它治疗检查方法及其利弊关系后，经自主选择同意已拟定的方案。

4．签订知情同意书的各种手续除紧急情况外必须在实施该方案前

24小时内完成。

5．终止妊娠、避孕，节育手术必须由就医者书面申请，医务人员

详尽提供计划生育相关咨询后由就医者本人签订手术同意书；无指征

剖宫产、器官捐赠、医疗美容等亦由就医者提出书面申请，医务人员

详尽提供手术利弊、手术风险、手术方法及手术并发症等相关咨询后，

尊重患者的选择权，由就医者签订手术同意书。

6．实验性临床治疗、本院新开展重大风险、高难度治疗、小儿、

高龄、基础疾病多、夹杂症复杂、脏器功能差、手术风险大、重要脏

器摘除、再次性手术，需多科或外院专家协作参与的手术以及其它特

殊病例手术必须报医务科备案后进行全院(院外)、科内讨论，填写《手

术审批单》，同意书谈话等必须由科主任及分管高级职称、床位医师

在场情况下进行。该类手术审批权为分管副院长。非急诊一般的甲、

乙类手术同意书谈话，在科主任指导下由分管的高级职称(主刀者)会同

床位主治医师、床位医师进行；非急诊的丙、丁类手术、输血，除上

述明文规定的特殊检查、特殊治疗外，由高年资主治医师会同床位医

师进行。

7．依据《执业医师法》及相关法律、法规，强调各级医务人员的

法律意识和自己肩负的职责、义务、权利和应承担的法律责任，不断

增强自我保护意识，认真做好每一件事，永远善待病人。

8．医患双方签订同意书采用圆珠笔复写一式二份，医患双方各持

一份，若家属或委托人签名者除注明关系外应附上患者授权委托书。

对予详细而认真地告知病情，反复分析提醒权衡利弊的首选诊疗意见。

若患者或其家属亲属拒绝某些诊疗意见时，亦须签字为证，并由患者

或其家属签署“不同意”及姓名。

第二篇：知情同意书·知情告知页

知情同意书·知情告知页

亲爱的志愿者：

医生已经确诊您为抑郁症患者或健康对照。我们将邀请您参加一

项抑郁症肝气郁证患者抑郁眼神识别与关键指标探索研究,本研究为国

家自然科学基金项目，课题编号。本研究方案已经得到

伦理委员会审核，同意进行临床研究。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。

它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和

期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，

您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您

做出决定。

一、研究背景和研究目的1．研究背景

寻求直接、真实、准确地测评抑郁情绪的方法是医学、心理和神

经科学家一直在探索的前沿领域。眼神是心灵之窗，心灵是眼神之源。

情感表达中最显著、最难掩的部分，不是语言，不是动作，也不是态

度，而是眼神。眼神能够客观地反映人体内心情绪体验已被人们所认

识，但眼神的客观测量、评价、识别研究，现代医学、情绪心理学，

以及中医学均未见开展，亟待探索。因此，本课题拟以抑郁症作为研

究切入点，综合计算机的情感计算、图像识别及机器学习方法，开展

抑郁眼神识别研究，尝试探索新的抑郁情绪的直接、真实、准确地测

量方法。2．研究目的

初步揭示抑郁眼神与抑郁情绪体验关系；初步揭示抑郁眼神与肝

失疏泄深层关系。3研究参加单位和纳入患者例数

共有山东中医药大学、山东省精