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维持性血液透析患者营养不良的影响因素及评价
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摘要：营养不良对维持性血液透析患者生命延长的意义日趋重要，这需要医护人员、患者及家属共同努力，改善其营养状况和提高生活质量，现对维持性血液透析患者发生营养不良的影响因素及评价方法作一简要综述。
关键词：维持性血液透析；营养不良
各种肾脏及相关疾病的进行性发展最终导致患者肾功能衰竭，并进入透析治疗。营养不良（proteinenergymalnutrition，PEM）是慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）患者进行血液透析（hemodialysis，HD）治疗的最常见的并发症之一。营养不良可使免疫力下降，易发生感染和其它疾病。现认为营养不良是患病率和死亡率增加的危险因素[1]。因此，透析患者的营养问题就成为人们日益关注的焦点。本文就透析患者发生营养不良的影响因素及评价方法作一简要综述。
1MHD患者营养不良的影响因素
1.1非透析因素对MHD患者营养不良的影响
（1）营养摄入不足
美国肾脏病基金会提出的肾脏病生存质量指南（Kidneydiseaseoutcomequalityinitiative，K/DOQI）建议：血透患者的蛋白质摄入量应为1.2g·kg-1·d-1，热量摄入应为30-35kcal/kg。闫二萍等研究证实60%患者能量摄入为28kcal/kg，蛋白质摄入1.0g·kg-1·d-1。缺乏全面的营养知识是MHD（Maintenancehemodialysis）患者营养摄入不足的最主要原因。研究表明[2]，个别患者对透析时营养摄取的特殊要求知之甚少。有些患者仍然习惯于透析治疗前的营养方式，患者因担心血脂升高，限制糖、脂肪的摄入，导致能量供应不足，使蛋白质的利用率下降。
诸多文献主要关注血液透析患者膳食结构的宏观调查，认为膳食能量、蛋白质、碳水化合物、脂肪摄入不足及比例不合理，而矿物质、微量元素摄入不均衡，以此来指导临床透析饮食方案的制定[3-5]。此外，患者不了解遵医嘱合理饮食的重要性也是导致营养摄入不足的重要原因。
（2）代谢性酸中毒
无论是透析前还是已经进入透析的尿毒症患者，普遍存在代谢性酸中毒。HCO3-反映机体酸中毒情况，酸中毒时促进蛋白质分解代谢，促进负氮平衡，同时引起恶心、呕吐等胃肠道症状，导致蛋白质能量摄入减少，可间接反映机体营养状况[6]。其他研究表明，代谢性酸中毒虽使总的蛋白质降解增加，但氨基酸的氧化分解未增加，蛋白质的净降解未增加，机体蛋白质合成和分解的平衡并未改变。因此，将血中碳酸氢根浓度控制在什么水平既可抑制机体蛋白质的分解和改善其营养状况，又不会因过度补充碳酸氢盐导致临床不良结果，尚待作进一步的前瞻性研究。
（3）尿毒症毒素
尿毒症毒素中β2-微球蛋白、瘦素等中、大分子毒素常规HD清除效果不好，易在体内蓄积[7]，出现厌食及消化功能障碍，引起蛋白质、能量摄入不足。
（4）内分泌功能紊乱
内分泌功能紊乱包括胰岛素抵抗、对生长激素和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)不敏感、高胰岛素血症、甲状旁腺功能亢进、1，25-(OH)2D3缺乏等，可促进蛋白质分解及减少蛋白质合成。内分泌代谢紊乱可使氧自由基清除系统严重损伤而出现氧化应激状态[8]，自由基致蛋白质损伤，部分蛋白质变性引起营养不良[9]。
（5）社会心理因素
在MHD患者中抑郁情绪很常见，且年龄越大、病情越重、文化水平越低、缺乏社会支持的患者抑郁情绪越严重。不良情绪使患者的生理反应加重，出现厌食、绝食等，导致营养摄入不足[10,11]。
（6）其他
感染、药物、胃肠功能不良等均是影响营养摄入的原因[12]。
1.2透析相关因素对MHD患者营养不良的影响
（1）透析丢失营养素
使用低通量透析器时，禁食患者在单次透析中可丢失游离氨基酸4-9g，进食患者可丢失8-10g；若使用高通量透析器，禁食患者平均丢失近8g氨基酸，使用无糖透析液的患者丢失葡萄糖可高达20-30g[13]。
（2）透析引起的蛋白质分解代谢增强
血液透析本身可加速蛋白质分解并使蛋白质合成减少[14]。而透析膜的使用与HD患者营养状况又密切相关，因为血液与透析膜接触可激活补体，通过前列腺素E的介导，引起肌肉蛋白质的分解，导致营养不良。透析液中细菌产物浓度中度提高，即使透析膜是完整无损的，也可刺激体内细胞因子的大量产生。细胞因子诱导体内产生亚临床炎症反应、急性期反应蛋白水平上升，导致营养不良。
（3）透析充分性
充分血液透析是营养干预的重要内容，它不仅能减少尿毒症毒素在体内滞留，纠正代谢紊乱，还能改善患者消化道症状，提高食欲[15,16]。研究还发现Kt/V随透析频次增加而增高
[15]。
透析不充
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