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口腔诊所开业设置医疗机构申请书--第1页
XXXXXX
申请时间：XX年XX月xx日
医疗机构
医疗机构名称无
其他名称
所有制形式私人法定代表人姓名
法定代表人法定代表人
身份证号码联系电话
医院等级无邮政编码
上级医疗
是否分支机构否无
机构名称
经营性质营利性开业时间
单位用房性质单位用房租赁合同
租赁8年
（自有/租赁）剩余有效期限
500米内有无其他
建筑面积100平方米无
定点医疗机构
单位地址宁波市海曙区中山西路号
单位经办人联系电话
执业许可时间
医疗机构执业
许可证号变更记录
无
（近三年）
统一社会民办非企业单位
无
信用代码登记证号
口腔科
诊疗科目
人员构成人数高级职称中级职称初级职称其他
医师00
其中：第一执业点医师00
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