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从藏象浅谈慢性骨髓炎及其方药使用

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文武

（成都体育学院；四川成都610041）

慢性骨髓炎是整个骨组织的慢性化脓性疾病，以感染的骨组织增生、硬化、坏死、瘘孔、窦道等为主要特点，病程长，清创手术失败率及复发率高，治疗不及时可导致肢体残疾[1]。此病难根治、易复发，长期不愈者可能还会导致患肢变形甚至病理性骨折或骨缺损、骨坏死。由于开放性创伤、糖尿病、周围性血管疾病等日益增多，慢性骨髓炎以及相邻软组织感染变得越来越普遍。我国抗生素的滥用现象普遍，使许多致病菌产生了耐药性，且抗生素对细菌内毒素等无效，慢性骨髓炎成为骨伤科难治性疾病之一。

在现代医学日益发展的今天，我们可借助现代医学更好地认识疾病，治疗疾病。慢性骨髓炎现代医学认为是化脓性细菌引起的骨膜、骨质和骨髓的慢性炎症，多由创伤性感染、急性骨髓炎治疗不当而成。其病程长、反复发作，易发生严重骨缺损、骨不连等并发症，且窦道有癌变风险。其病理特征如下：

1、死骨和骨死腔：骨死腔内充满坏死肉芽组织和脓液，死骨浸泡在其中，成为经久不愈的感染源。

2、纤维瘢痕化：由于炎症经常反复急性发作，软组织内纤维瘢痕化，局部血运不良，修复功能差。

3、包壳：骨膜反复向周围生长形成板层状骨包壳，内有多处开口（瘘孔），内与死腔相通，外与窦道相通。

4、流脓窦道：脓液经窦道口排出后，炎症可暂时缓解，窦道口闭合；当骨死腔内脓液积聚后可再次穿破，如此反复发作。

且Cierny-Mader按照骨骼的感染程度可分为4型：

I、髓内型，感染局限于髓腔内部，常见于髓内钉术后感染；

II、表浅型，感染涉及到骨皮质，但不侵及全层，也不侵及髓腔，常见于紧邻慢性伤口被感染的骨皮质；

III、局灶型，感染侵及某节骨皮质全层，感染达到骨内膜及髓内，导致部分骨皮质不连续，但并未影响骨骼的稳定性，常见于创伤引起的周围缺血，也可由髓内型、表浅型发展而来；

IV、弥散型，骨骼全层及周围软组织都受到感染，并导致骨的不稳定。

且该病患者因慢性化脓性感染，反复急性发作，机体免疫机能低下。

慢性骨髓炎属于祖国医学“附骨疽”、“附骨痈”范畴，又称“骨疽”、“流注”、“咬骨疽”等。有关本病的最早记载见于《五十二病方》中的“骨疽”和《黄帝内经》中的“骨蚀”。《灵枢·刺节真邪论》述其“邪毒入骨,毒热成脓,脓毒腐骨,日久气滞血癖。腐骨脱落,乃至伤口经年不愈”将其病因概为邪毒成脓而腐骨，并指出其病理过程。《外科正宗》中写到“夫附骨疽者，乃阴寒入骨之病也。但人之气血生平壮实,虽遇寒冷则邪不入骨。凡入者,皆由体虚之人,夏秋露卧,寒湿内袭或房欲之后，盖覆单薄,寒气乘虚入里，遂成斯疾也。”则意指正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。《诸病源候论·附骨痈论》曰“附骨痈,亦有体盛热而当风取凉,风冷入肌肉,与热气相搏,伏结近骨成痈,其状无头,但肿痈而阔,其皮薄泽,渭之附骨痈也。”则认为该病为体热者风寒入里，寒热交搏而为痈。《外科枢要》指出“多骨疽,由疮疡久溃,气血不能营于患处,邪气陷袭,久则烂筋腐肉而脱出,属足之三阴亏损之证也”则指出病位位于脾、肝、肾。

藏象理论分析慢性骨髓炎，病变部位在骨髓并影响到骨质、骨膜《素问·阴阳应象大论》：“肾生骨髓。”《素问·六节藏象论》“肾者，主蛰封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨”骨髓及骨均属于“肾”。骨膜为富含神经、血管的纤维结缔组织，色黄，对骨的营养、再生有重要作用，骨膜的结构类似于肌肉，功能上则属土滋养骨骼，《素问·六节藏象论》“脾…仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也；其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。”可见骨膜的无论从结构还是从功能划分均应属于“脾”。该病病理产物死骨、坏死肉芽、纤维瘢痕、包壳影响血运，使得该疾病病情更加复杂，此产物应归属为“瘀”，《素问·六节藏象论》“心者……其充在血脉”，且《素问·至真要大论》中病机十九条示“诸痛痒疮，皆属于心”，该病亦关乎心，所以中医学中病位应定于肾、脾、心。

慢性骨髓炎多由急性骨髓炎治疗不及时、治疗不当迁延而成，亦可见全身血源性感染造成，正气较盛者，发为急性骨髓炎或者病灶局限，应停留在按Cierny-Mader分型I、II、型。但发病部位仍位于骨及髓，则为肾，若肾气充盛，则血源性感染必不可侵犯髓腔，发为此病，因此，该病的发生必有肾气不足，肾气不足则骨不坚，易受外邪所累。此时卫气浓盛，则发为急性骨髓炎，红肿热痛临床症状明显，治疗以西医扩髓清创以及使用敏感抗生素，中医清热排脓驱邪为主辅以扶正强筋骨。而迁延不愈而成慢性骨髓炎，按照Cierny-Mader分型则多为III、IV型，此时肾气明显不足，骨质破坏明显，内外骨膜均受累，迁延不愈，已损及后天之本—脾，治疗亦必须养后天以滋先天，且该病病程已较长，脓亦为气血化生，暗耗阴血及一