整形医院医疗纠纷调解协议.docx

《整形医院医疗纠纷调解协议》

甲方（整形医院）：

名称：[整形医院名称]

法定代表人：[姓名]

地址：[医院地址]

联系方式：[联系电话]

乙方（患者或患者家属）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

身份证号码：[身份证号码]

地址：[家庭地址]

联系方式：[联系电话]

鉴于乙方在甲方整形医院接受整形医疗服务过程中发生了医疗纠纷，经双方友好协商，在[调解机构名称/双方共同认可的第三方调解人]的调解下，就本次医疗纠纷的处理达成如下协议：

一、纠纷概述

1.乙方于[手术/治疗日期]在甲方整形医院接受[整形手术/治疗项目名称]。

2.乙方认为在医疗服务过程中，甲方存在[简要阐述乙方主张的问题，如手术效果未达到预期、术后出现并发症未得到妥善处理等]问题，从而引发本次医疗纠纷。

二、协议内容

1.**责任认定与赔偿金额**

-经双方协商一致，甲方承认在对乙方的医疗服务过程中存在一定的[具体责任内容，如沟通不足、部分操作不够规范等]责任。

-甲方同意向乙方支付一次性赔偿款人民币（大写）[大写金额]元整，小写：￥[具体金额]元，作为对乙方本次医疗纠纷的全部赔偿（包括但不限于医疗费、护理费、误工费、营养费、精神损害抚慰金等所有相关费用）。

2.**赔偿款支付方式**

-甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内，将上述赔偿款以[支付方式，如银行转账]的方式支付至乙方指定的银行账户（开户银行：[银行名称]；账户名称：[账户姓名]；账号：[银行账号]）。

-乙方应在收到赔偿款后及时向甲方出具收款收据。

3.**后续治疗与复查**

-鉴于乙方的身体状况，双方同意：[如果有关于后续治疗或复查的安排，详细说明，如甲方将为乙方提供[X]次免费复查，或者乙方将自行选择其他医疗机构进行后续治疗，费用自理等]。

-如果乙方在后续治疗过程中出现与本次医疗纠纷相关的不良后果，经专业机构鉴定与甲方的医疗行为存在因果关系的，双方应根据鉴定结果另行协商处理；若与甲方医疗行为无因果关系，则乙方自行承担相应责任。

4.**病历及相关资料处理**

-甲方应按照法律法规的要求，向乙方提供与本次医疗服务相关的完整病历资料复印件（加盖医院公章），包括但不限于病历首页、手术记录、病程记录、检查报告、护理记录等。

-乙方确认收到病历资料复印件后，不得擅自篡改、伪造或用于其他非法目的。

三、双方权利与义务

1.**甲方权利与义务**

-权利：

-在按照本协议约定支付赔偿款后，甲方有权要求乙方不再就本次医疗纠纷向甲方提出任何其他要求（本协议另有约定的除外）。

-甲方有权要求乙方配合办理与本次纠纷处理相关的手续，如签署收款收据等。

-义务：

-按照本协议约定的时间和方式向乙方支付赔偿款。

-履行本协议中关于后续治疗、复查以及病历资料提供等方面的义务。

2.**乙方权利与义务**

-权利：

-按照本协议约定获得甲方支付的赔偿款。

-在履行本协议的前提下，要求甲方按照约定提供病历资料、配合后续治疗或复查（如有约定）。

-义务：

-在收到甲方赔偿款后，不得再以相同理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何经济赔偿要求，不得通过任何方式（包括但不限于投诉、诉讼、媒体曝光等）损害甲方的声誉。

-配合甲方办理与本次纠纷处理相关的手续，如提供收款账户信息、签署相关文件等。

四、必威体育官网网址条款

1.双方应对在本次医疗纠纷调解过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以必威体育官网网址。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该必威体育官网网址信息。

2.本条款的必威体育官网网址期限为自本协议生效之日起[X]年。

五、协议的变更与解除

1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.在协议履行过程中，若一方出现下列情形之一，另一方有权解除本协议：

-严重违反本协议的任何条款，经对方书面通知后在[X]个工作日内仍未改正的；

-出现破产、清算、停业整顿等严重影响本协议履行的经营状况；

-因法律法规或政策原因导致本协议无法继续履行的。

六、违约责任

1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方支付赔偿款，每逾期一日，应按照未付款项的[X‰]向乙方支付逾期违约金；逾期超过[X]日的，除支付逾期违约金外，乙方有权解除本协议，并要求甲方按照本协议约定的赔偿款金额的[X%]支付违约金，同时甲方应继续履行支付赔偿款的义务。

2.若乙方违反本协议约定，在收到赔偿款后仍就本次医疗