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XX区妇幼保健院依法执业自查报告

为进一步落实依法执业，规范临床诊疗服务行为，提高

医疗质量、保证医疗安全，切实保障人民群众的身心健康和

生命安全，对我院依法执业情况进行了全面深入的自查，现

将自查情况汇报如下

一、严格依法执业，规范医疗服务行为

1、严格执行有关法律法规及医疗机构准入制度、医务

人员准入制度，按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开

展诊疗活动，不擅自扩大诊疗科目。

2、医疗医技、护理、保健人员均依法取得执业证、资

格证并在许可的范围内开展工作，确保医疗安全。

3、不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取

得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作；放射、

产科等特殊岗位人员有岗位培训合格证；使用的设备、药品、

试剂、医用卫生材料符合要求。

4、增强底线意识，严守法律红线，严禁坐地起价、术

中加价等行为，严禁通过开具虚假证明、伪造或变造就诊记

录、挂床住院、套用医保备案医师名义申报医药费用等方式，

骗取或套取医保资金的违法行为发生。

二、严抓医疗质量，保障医疗安全

组织医疗安全专项检查，狠抓核心制度的考核，由医务

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科牵头，组织质控办、护理部、院感科、门诊部，连续多次

对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行全面检查，包括

抢救车的管理、毒麻药品的管理，检验试剂的管理等，特别

是重点科室、重点环节、重点人员对医疗核心制度的贯彻落

实情况、医疗质量安全现状、存在的安全隐患进行检查，全

面梳理存在问题，排查中发现个别科室存在运行病历签字不

及时，危急值报告制度落实不到位，就诊流程待优化等问题，

责令科室立即进行整改，避免安全隐患。

三、医患沟通及医疗纠纷处置

强化医务人员医患沟通知识培训教育，提高安全意识，

各病区加强宣教，提升服务意识，主动邀请患者参与医疗安

全，充分告知病情手术治疗方式、效果、并发症、预后等内

容。杜绝医疗差错的发生，发生医疗差错，及时向患者及家

属解释，正确引导患者走司法鉴定或医调委妥善解决。

四、合理用药、用血、检查

医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、

临床用血审核制度等有关要求开展诊疗工作，严格遵守落实

核心制度，做到合理检查、合理用药、合理用血、合理治疗。

五、加强院感管理，降低风险

1、加强院感质控检查、培训。按照《医院感染管理办

法》的要求，科室感染管理小组成员应进一步完善科室感染

管理、医院感染诊断、消毒技术规范落实等，加强科室人员

培训。

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2、严格落实消毒隔离制度，部分科室物表不清洁，没

有做到每日清洁消毒，抹布存在浸泡时间过长，没有按要求

及时冲洗晾干，部分人员手卫生依从性差。临床科室严格执

行消毒隔离制度，认真执行手卫生，避免接触感染。

3、严格按照《医院隔离技术规范》科室配备相应的防

护用品，医务人员严格执行无菌技术操作规范，做好防护，

避免发生职业暴露。

六、加强传染病防治管理

1、认真执行国家传染病有关法律法规，健全规章制度

认真执行《中华人民共和国传染病防治法》以及卫生行政部

门和疾病预防控制中心制定的有关传染病防治工作的要求

和规定。根据国家有关法律和条例，建