病历书写缺陷分析及对策.docx

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病历书写缺陷分析及对策

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【摘要】目的：分析内科病历书写缺陷,找出对策,从而提高病历书写质量。方法：依据卫生部《病历书写规范》制定的评分标准,随机抽取我科2011-2012年运行病历进行评分和缺陷检查,并对缺陷进行统计。结果：480份抽查病历的甲级病历率96.55%,达到要求,运行病历的质量需提高。书写缺陷主要分布在病程记录(22.96%),缺陷项目主要为缺签名(18.89%)。结论：不断完善病历质量控制,提高病历书写水平,促进病历质量持续改进。

【关键词】病历书写缺陷分析对策

【】R197.32【】A【】2095-1752（2013）09-0343-02

病历书写质量的控制是医疗质量管理的重要环节[1]。为确保医疗安全,规范临床医生病历书写,保证病历书写的及时准确,我科建立了病历质控小组，依据卫生部《病历书写规范》制定的评分标准，进行检查评价，通过持续质量改进，有效提高了病历书写质量。

1、资料来源与方法

1.1资料来源我院内科2011-2012年运行病历。

1.2方法我科成立病历质控小组，由2位临床医生（职称均为主治医师）组成。依据卫生部《病历书写规范》制定的评分标准,每月随机抽取运行病历20份，检查考核病历书写情况,发现缺陷在每月质控会议上反馈，分析讨论，提出整改措施并予以实施。

2、结果

2.1总体情况共检查运行内科病历480份，甲级病历72份，甲级病历率15%。检查出缺陷病历44份，缺陷条目270条。

2.2缺陷项目运行病历中共存在缺陷项目计9项，其中缺陷出现率最高的缺陷项目为“病程记录超过规定时间未记录”，占22.96%。其次为“各项签字制度执行不好”，占18.89%。

表1运行病历缺陷统计表

3、运行病历缺陷分析

3.1住院病历记录入院记录未在入院后24小时内完成；住院过程中发现其它疾病未写补充诊断；病人症状体征记录不完整。“三史”询问不详细，记录不真实。如患者外伤史漏问，病人自述胸痛，未行胸片检查，最后患者到其他医院就诊，查出肋骨骨折，造成医疗纠纷。

3.2首次病程首次病程记录未在8小时内完成。

3.3病程记录病危、病重界定不清，记录未严格执行“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次”，有患者病情变化未及时记录；普通病程记录未按照“病历书写规范”，有超过3天未记录病程。无用药效果观察记录，使用抗菌素的病人，未说明原因；更换抗菌素未说明原因。

3.4操作记录操作记录未在操作完成后即刻书写；操作记录不规范。

3.5会诊记录会诊单目的及会诊意见内容过于简单，部分会诊单中会诊意见仅一、二句话。

3.6知情同意书各类知情同意书中患者基本信息填写不全；不填写签署日期、无医师或患者签名；自费药品、贵重材料向患者告知后无患者签名确认；医患沟通记录要点过于简单、未记录患者意见等。

3.7医师签名上级医师对下级医师书写的病历、病程记录、上级医师查房记录、等未能及时签名确认。

3.8其他缺陷因为是电子书写病历，有较多“复制”、“粘贴”，有的音同字不同，故存在较多重复、错别字等现象。

4、病历缺陷原因分析

4.1认识因素部分医务人员对病历书写质量的重要性认识不足，普遍存在重临床行医，轻病历书写的现象。认为医生主要是医好病人就行了，病历质量无关紧要，有的医生在询问病史时马虎，甚至凭空捏造病史，收集病史时不认真，不全面，以致病历资料失真、不全或错误。

4.2专业基础知识不扎实有的医生受所学专业局限，没有全面掌握医学知识，影响病历书写质量，再者医学院校教育缺少病案学方面的课程，使学生就职后对病案及国际疾病分类知识了解甚少，在职医生也很少组织学习，造成病历书写不完整、不规范。

4.3对进修、实习医生检查、指导少有些病历甚至所有病情记录都由进修、实习医生书写，而带教医生没有认真检查核对，造成病历疏漏或出错。

4.4基层医院存在医生少，病人多的现象，医生忙于应付日常的查房、诊治，有时候无法按时完成住院病历和日常病程的书写，有时候有了记录而漏掉签名。

5、对策

5.1严格把关病历书写时限根据卫生部《病历书写规范》要求，入院记录在入院后24小时内完成；首次病程记录应在患者入院后8小时内完成；日程记录病重病人2天记录一次，病情稳定患者3天记录一次，病危病人病情变化随时记录。新的医疗法规规定，病人有权复印自己的病历资料，一旦发生医疗纠纷，病历即刻封存。若不及时写病情记录真是“有理无处申”。加强运行病历管理,严格对病历书写时限进行把关，对提高医疗质量和维护自身权益意义重大。

5.2提高医师的责任心临床医师要严格按《病历书写规范》书写各种文书,对进修医生、实习医生的病历书写要认真检查，病历书写完毕要仔细阅读一遍，避免因打字造成的低级错误，并根据病历缺陷的高发环节如节假日、晚夜班等制定特殊的监控措施,力保医疗安全,提高医