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【工作总结报告】

XX年度，我院严格按照上级有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，在各

级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作

总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查、分解住院等情况，维

护了基金的安全运行。按照陂人社发[2019]23号文件精神，对XX年度医保工作

进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

首先，我院成立了相关人员组成的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险

工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，

组织全体人员认真学习有关文件，并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找

差距，积极整改。把医疗保险当作大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的

治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套

取医保基金违规现象的发生。从其它定点医疗机构违规案例中吸取教训，引以为

戒，打造诚信医保品牌，加强自律管理，进一步树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，

突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一

步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各

项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及

时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医

保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及

时给予解决。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方、

检查配药情况都按规定执行。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，

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并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜

绝冒名就诊等现象，并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得

参保人员同意。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂

床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为，严格遵

守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方

面，无乱收费行为，认真执行基本医疗保险“三大目录”规定，没有将不属于基

本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。

信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或

调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常

运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保

数据安全完整，与医保中心联网的服务定时实施查毒杀毒。

定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随

时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。

四、存在的问题与原因分析

通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的

差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析

以上不足，主要有以下几方面的原因：

（一）领导及相关医务人员对医保工作平时检查不够严格;

（二）个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，

未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做；