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肝脓肿病人的临床治疗

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R575.4A1672-5085(2011)9-0452-01

【关键词】肝脓肿

肝脓肿是肝脏继发性疾病，肝脏被某种病原性微生物或寄生虫感染后，未得到及时、合适的处理即形成肝脓肿。由于病原菌不同，肝脓肿可分为细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿，其中以细菌性肝脓肿最为常见。

细菌性肝脓肿

细菌性肝脓肿是指细菌侵人肝脏形成的肝脏化脓性病灶。

(一)病因病理

由于肝脏接受肝动脉和门静脉双重血液供应，胆管与肠道相通的解剖特点，肝脏发生感染的机会很多。可引起细菌性肝脓肿最常见的病原菌为大肠杆菌、厌氧性链球菌、葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和产气杆菌等。

病原菌经下列途径入侵肝脏：

1.胆管系统是主要的侵人途径，胆管逆行感染是肝脓肿最重要的病因。胆囊炎、胆管炎、胆囊结石、胆管狭窄、肿瘤、蛔虫等导致急性梗阻化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行，导致肝脏的化脓性感染而形成脓肿。在西方，高位胆管炎症、壶腹周围癌所致的恶性梗阻是肝脓肿最常见的病因。但在我国，肝胆管结石是引起肝脓肿最常见的病因。

2.门静脉系统腹腔感染(坏疽性阑尾炎、胰腺脓肿、憩室炎、盆腔炎)、肠道感染(溃疡性结肠炎、菌痢)、痔核感染均可引起化脓性门静脉炎。脱落的脓毒栓子经门静脉侵入肝脏形成脓肿，随着抗生素广泛应用及腹腔疾病治疗技术和方法的进步，这种途径的感染明显减少。

3.肝动脉肺炎、细菌性心内膜炎、败血症、疖、痈、骨髓炎、中耳炎、肾周脓肿等机体任何部位的化脓性感染，细菌经血循环由肝动脉人肝，引起肝脓肿，其中以肺炎引起者最常见。

4.邻近脏器感染的直接蔓延胃、十二指肠球部溃疡。胆囊穿孔，隔下脓肿，胃周脓肿，胰腺脓肿，脓胸等肝脏毗邻脏器的感染病灶内的细菌可经淋巴管等途径蔓延入肝引起肝脓肿。

5.肝损伤肝脏开放性损伤(如肝脏刀刺或枪击伤)，细菌经伤口直接侵人感染，闭合性外伤血肿继发感染，肝动脉结扎栓塞肝组织坏死感染，肝癌肿瘤坏死合并细菌感染。

6.隐源性感染临床上将查不出引起肝脓肿的病灶来源的感染，称为隐源性感染。病人常有免疫功能低下和全身代谢性疾病，如癌症病人化疗后、糖尿病等。

肝脓肿形成发展中可以引起败血症、中毒性休克、多器官功能衰竭。脓肿向隔下、腹腔、胸腔穿破，可形成隔下脓肿、脓胸、化脓性腹膜炎，侵袭胆管可引起胆管出血等。

(二)临床表现

1.症状

(1)寒战、高热为常见的早期症状，约半数表现为弛张热，其余可表现为稽留热、不规则发热等热型，体温一般在38~40℃之间，伴有大量出汗，脉率增快。

(2)肝区疼痛疼痛为持续性钝痛或胀痛，可向右肩部放射并伴有胸痛、咳嗽和呼吸困难等。

(3)消化道症状可出现恶心、呕吐、食欲不振等消化道症状，半数病人可出现腹泻、腹胀、顽固性呃逆等。

(三)治疗

细菌性肝脓肿的治疗原则是早期诊断，早期给予抗生素治疗，加强全身支持疗法，通畅引流或切除病灶，防治并发症。

1.非手术治疗

适用于急性期炎症，感染尚未局限形成液化区及多发性的小脓肿。

(1)抗感染抗感染是治疗细菌性肝脓肿最基本的措施，一旦诊断明确，应早期联合应用抗生素，选用对需氧菌和厌氧菌均有效的抗生素，如第三代头孢类(头孢塞塞肟、头孢他啶等)加杀灭厌氧菌类药物(替硝唑、甲硝唑)。通过穿刺抽脓或血液细菌培养，取得病原体药敏试验结果，再改用适宜有效的抗生素。

(2)全身支持治疗病人的全身症状对各种治疗效果影响较大，应积极补液，补充足够热量，纠正水、电解质及酸碱失衡，给予多种维生素，少量多次输血或血浆，纠正低蛋白质血症，改善肝功能，增强机体抵抗力。

(3)脓肿穿刺引流直径＜5cm的脓肿，可在B超或CT引导下行穿刺抽脓，抽吸干净后再注入抗生素，必要时可反复穿刺抽脓。脓肿直径5cm者，可行经皮穿刺置管引流术。经皮穿刺置管引流术：①适应证：大多数单发的和少数大的多发性细菌性肝脓肿且没有需要处理的腹腔原发灶。症状重，年老体弱，不能耐受手术的病人；②禁忌证：肝门区、肝裸区的脓肿，伴有大量腹腔积液或有凝血功能障碍性疾病者；③方法：在B超或CT引导下采用套管针穿刺，将引流管置入脓肿底部，吸净脓汁，持续引流，并间断用抗生素液冲洗。

2.手术治疗

(1)切开引流术适用于经皮穿刺置管引流治疗症状未见好转而恶化者，有可能或已穿破并发腹膜炎、脓胸者，多发的大脓肿不适合经皮引流者。方法有经腹腔切开引流术、经腹膜外切开引流(包括经前方腹膜外途径和经后方腹膜外途径)、腹腔镜脓肿引流术。

(2)肝脏病灶切除术适用于左外叶萎缩合并有肝脓肿、慢性的厚壁脓肿、并发支气管瘘或形成胆管支气管瘘，难以修补。各种原因造成的慢性发展。引起周围肝组织萎缩者。可根据病灶的范围相应选用病灶剜出，肝不规则部分切除，肝段、肝叶或半肝切除。

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-全文完-