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长沙市医疗保险协议医疗机构医疗服务考核细则长沙市医疗保险管理服务局制订?2016年3月

考核评分采取日常监管考核、基金智能审核系统考核、年终?指标考核相结合的方式，各项均按百分制记分。协议医疗机构年度考核总分=日常监管考核得分?×60%+审核系统考核得分×20%+年终指标考核得分×20%。

考核结果协议医疗机构年度考核总分与兑付医疗服务质量保证金挂钩。?1、得分90分及以上，兑付100%的保证金，通报表扬；?2、得分80分至89分，兑付80%的保证金；?3、得分70分至79分，兑付70%的保证金；?4、得分60分至69分，兑付60%的保证金；?5、得分50分至59分，兑付40%的保证金；?6、得分30分至49分，兑付20%的保证金；?7、得分不满30分的，不兑付保证金，并提出警告，给予通报批评。

长沙市医疗保险协议医疗机构日常医疗服务考核表?医疗保险服务管理（40分）?药品及诊疗项目管理（25分）?收费管理（5分）?信息管理传输及财务管理（15分）?病案档案管理（10分）?其他（5分）

医疗保险服务管理（40分）编号考核内容评分标准挂床住院，每例扣5分；冒名顶替、虚造费用，每例扣10分；虚假住院，每例扣20分无挂床住院、冒名顶替，无虚造费用、虚假住院等违规行为1严格掌握入院指征，不得拒收符合违反本条，每例扣住院条件的参保人员210分不得将病种分值、单病种包干费用标准和家庭病床包干费用标准作为3病人费用限额执行，无分解住院和催赶病人的现象，不得要求参保人违反本条，每例扣5分

医疗保险服务管理（40分）编考核内容号评分标准严格把握医疗保险政策，不得将不5符合医保政策范围的医疗费用纳入违反本条，每例扣5分医保报销不得擅自减免参保人员自付费用，不得有诱导参保人员住院的行为6违反本条，每例扣5分7严格执行单病种包干结算政策违反本条，每例扣2分住院前72小时内的不间断的急诊抢8救费用（同一家医院）必须纳入住违反本条，每例扣2分院费用结算

药品及诊疗项目管理（25分）编考核内容号评分标准违反本条，违约违规金额每100元扣1分药品及诊疗项目的使用必须严格按照“三个目录”规定执行9药品及诊疗项目的使用符合“四吻10合”原则：即住院医嘱、治疗单、住院费用明细清单、病程记录相吻合分违反本条，违约违规金额每100元扣1治疗期间用药连续，药物转换合理，违反本条，违约违11无重复用药、超量用药及开具与病规金额每100元扣1种无关药品的现象分

药品及诊疗项目管理（25分）编考核内容号评分标准使用内置材料必须与诊疗项目相符，违反本条，违约违13有严格的使用指征，并履行相应的规金额每100元扣1审批手续分出院带药情况必须在医嘱及出院记录中详细记录，出院带药（限口服违反本条，违约违14药）不超过4种，急性病不超过7天规金额每100元扣1的量，慢性病不超过15天的量，不分得带检查和治疗项目出院特殊病种门诊实行按批准病种用药，无超量开药（不超过1个月的用量）、违反本条，违约违

收费管理（5分）编号考核内容评分标准严格按照协议约定的物价标准收费，无乱收费、超标收费、分解收费现象违反本条，违约违规金额每100元扣1分1617违反本条，违约违规金额每100元扣1分费用归类准确，无费用冲抵、挪移现象

信息管理传输及财务管理（15分）编考核内容号评分标准建立信息安全管理制度。不得泄漏医保信息系统中参保人员个人隐私信息；接入市医保局域网的设备不得再次接入Internet或其他不安全18违反本条，扣5分网络；不得对中心服务器进行恶意扫描或攻击实现HIS系统与医保信息系统对接，参保患者的费用信息必须通过接口进行数据传输，但不得有多个不同接口程序版本切换管理的情况19违反本条，扣5分

信息管理传输及财务管理（15分）编考核内容号评分标准每日产生的医疗费用必须按实际情况实时上传至医保信息系统，有特22违反本条，扣5分殊情况的不得超过3个工作日，并与对接好的HIS系统数据保持一致上报费用明细（清单）编码必须与匹配通过的目录编码保持一致，与23违反本条，扣5分违反本条，扣5分医院HIS系统实际编码保持同步，不得进行中间转换或篡改按规定据实开支现金，不得坐支现24金

病案档案管理（10分）编考核内容评分标准号病案资料必须连续完整，能真实反映医疗行为及医疗内容全貌27违反本条，每例扣2分特殊病种门诊必须建立全面系统的28原始档案，保管好相应的凭证资料违反本条，每例扣2分备查两次住院间隔小于28天的必须严格审批程序，并存有书面手续备查29违反本条，每例扣2分严格意外伤害审批流程，且门急诊30资料、意外伤害审批表等审批资料违反本条，每例扣2分必须妥善归档备查

长沙市医疗保险协议医疗机构年终考核指标医疗机构等级考核指标考