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医院医疗质量管理和持续改进措施（质量控

制方案）

医疗质量管理和持续改进措施

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生

良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中

保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，

以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患

者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活

动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容

并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科

室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为

依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、

强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、

会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每

个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方

案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，

对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专

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门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系：

全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管

理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理

的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指

导、协调、督导作用。

（一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理

委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理

委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主

任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管

理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事

机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘

书）：

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的

思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善

服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定

各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及

时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗

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护理质量中存在的问题，提出整改要求。

5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院

感染质量情况和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的

修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制

办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院

全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主

任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环

节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干

预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗

质量